擠壓綜合征損傷程度鑒定1例

楊玉書 邦宏宏

摘要：擠壓綜合征指的是人體軟組織被外物作用（如多次反復打擊）所導致的體表廣泛性損傷或者是受到長時間擠壓造成的筋膜間隙壓力增高所導致的局部神經、肌肉嚴重損害。在實際的鑒定過程中存在許多困難。在文中分析了一例壓綜合征損傷程度鑒定，為擠壓綜合征損傷程度鑒定提供一定借鑒。

關鍵詞：擠壓綜合征；橫紋肌溶解；損傷程度

中圖分類號：D919文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2016）26-0105-02

一、案例資料（一）案情摘要

2014年5月20日18時許，被鑒定人王某被兩人打傷（受傷過程：被其中一人抱住腹部，在用力掙脫未果后被按倒在地，被另一人足踢腰部），打后自覺全身乏力，逐漸加重，腰部青紫、腫脹，嘔吐，尿色未見改變，尿量于傷后第二天減少，并出現面部浮腫，腹脹。先后就診于A、B、C、D四家醫院，診斷為急性腎功能衰竭，急性腎功能不全，橫紋肌溶解綜合癥。（二）就醫資料

A醫院2014年5月20日門診病歷記載：患者王某因胸背部外傷3小時余，伴腫脹、疼痛、紅腫就診我院。診斷：胸背部軟組織傷。

B醫院2014年5月23日住院病歷記載：患者王某以“腹痛3天”為主訴入院。3天前與他人打架，現自覺惡心及嘔吐，排尿少，24小時尿量約500mL。實驗室檢驗：肌酐：864umol/L，鉀7.23mmol/L。診斷：腎功能衰竭、高血鉀癥，行血液透析治療。

C醫院2014年5月25日門診病歷：患者王某以“腹脹伴腹痛2天”為主訴就診。腎內科會診檢查：鉀離子3.86mol/L，鈉離子131.7mol/L，血清白蛋白31.4g/L，肌酐724umol/L，尿素16.1mol/L，血清肌酸激酶1376U/L，鈣 2.07mmol/L，血清肌紅蛋白860ug/mL，血清乳酸脫氫酶680U/L。尿常規：尿蛋白微量。B超示雙腎形態正常，皮質回聲略增強，皮髓界線欠清晰。診斷：急性腎損傷（橫紋肌溶解可能性大）。

D醫院2014年5月27日住院病歷記載：患者王某以“腰腹痛6天，咳嗽、胸悶3天”為主訴入院。實驗室檢驗引用C醫院檢查結果。診斷：急性腎功能不全，橫紋肌溶解綜合癥，肺部感染，雙側胸腔積液。（三）法醫臨床檢查

2014年9月18日，對被鑒定人王某進行法醫臨床檢查。檢驗時見王某眼瞼及面部無浮腫，胸腹部無外傷痕，無明顯壓痛及叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查

2014年9月18日腎功能檢查：尿素5.6mol/L（參考值0-8.3），肌酐73.8umol/L（參考值30-113）。腹部CT：雙腎邊緣規整，密度均勻，大小正常。二、鑒定意見

被鑒定人王某傷后就醫檢驗示肌紅蛋白、肌酸激酶、血肌酐、尿素氮，血鉀均升高，尿量減少，診斷為急性腎功能衰竭并行透析治療，符合擠壓綜合征，參考《人體損傷程度鑒定標準》附錄B.8.4擠壓綜合征Ⅱ級、第5.12.2e）條，評定為重傷二級。三、討論（一）概述

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RML）是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死。其直接后果是肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，并可導致急性腎衰竭（ARF）、電解質紊亂等一系列并發癥。由創傷引起的橫紋肌溶解稱作創傷性橫紋肌溶解癥（traumatic rhabdomyolysis），又稱擠壓綜合癥（Crush Syndrome），是指在人體肌肉豐富的部位受到打擊、擠壓等鈍性外力作用下，軟組織嚴重受損所造成一系列局部和全身的癥候群。主要表現為損傷局部組織廣泛挫傷、出血、腫脹；局部感覺障礙及急性腎功能衰竭的相關癥狀和體征。[1-3]擠壓綜合征所致急性腎衰的發生機制是腎血流灌流不足以及肌紅蛋白和尿酸引起腎小管阻塞。

目前國內還未制定有關橫紋肌溶解癥的統一的診斷標準，許多臨床醫師常以下列幾項指標做出診斷：①有引起橫紋肌溶解的病因；②肌酸激酶顯著增高CK正常峰值5倍1000U/L；③血尿肌紅蛋白水平明顯增高；④尿潛血試驗陽性而鏡下未見紅細胞。[2]（二）分析案情

本案中被鑒定人王某于2014年5月20日18時許被他人打傷，此過程有扭打、掙脫動作發生。這期間，被鑒定人肌肉組織過度運動，長時間處于緊張、疲勞狀態。同時王某被他人環抱腰腹部和反復踢打腰部使肌肉組織處于擠壓狀態，在部位及程度上為出現擠壓綜合征提供了條件。肌肉組織長時間的疲勞、擠壓是產生肌肉組織損傷和能量代謝障礙的重要原因，符合擠壓綜合癥發生的病理生理機制。

被鑒定人先后就診的數家醫院在就診病歷中有如下記載：①醫院就醫病歷體征描述有體表存在腫脹、疼痛、紅腫等皮下淤血表現，②醫院專科情況中記載有顏面浮腫，③醫院腎內科會診中記載尿色加深。上述多種情況說明被鑒定人有明確的肌肉軟組織外傷病史，且受傷后癥狀體征符合擠壓綜合征的部分臨床表現。

被鑒定人王某傷后實驗室檢驗示血清肌酸激酶（CK）1376U/L，血肌酐864umol/L，尿素氮16.1mmol/L，尿少500ml/d-1000ml/d，血清肌紅蛋白測定860ng/mL，血鉀7.23mmol/L，可見由于肌肉出血、缺血性壞死，肌細胞內的鉀、肌紅蛋白、肌酸激酶等釋放入血，同時游離的血紅蛋白、肌紅蛋白和肌球蛋白阻塞腎小管，導致急性腎功能衰竭的發生。

通過被鑒定人王某明確的軟組織損傷史、皮下淤血、尿少、尿色加深、顏面浮腫等臨床癥狀及體征以及實驗室檢查結果，醫院診斷①急性腎功能不全，②橫紋肌溶解綜合癥成立。

被鑒定人王某具有明確的外傷史，其所提供的就醫資料中否認有相關疾病遺傳史及藥物過敏史，基本可排除其他原因導致的橫紋肌溶解，應為此次外傷所致，故可定性為擠壓綜合征。本案中被鑒定人肌酸激酶（CK）明顯升高、血肌酐和尿素氮明顯增高，尿量減少，出現急性腎衰。綜合全案、根據病情程度分析，被鑒定人王某病情程度達到擠壓綜合征Ⅱ級，評定為重傷二級。

四、對《人體損傷程度鑒定標準》中相關條文的理解

在法醫司法實踐中，由于反復毆打、捆綁四肢、臀部、背部等肌肉豐富部位所形成廣泛性皮下出血、肌肉挫傷出血所致的擠壓綜合征屢見不鮮。在法醫學領域對擠壓綜合征的研究不多，多數人認為鑒定時應綜合以下考慮：①有肌肉豐富部位的大面積軟組織挫傷史。②臨床經過48h以上，有急性腎衰表現。③尸檢有腎腫大、鏡下有腎小管壞死、腎小管腔內尤其是髓質區遠曲小管內有混合管型或肌紅蛋白管型。

因此，在司法實踐中需要鑒定人根據實際情況全面分析，綜合評定。在界定Ⅰ級和Ⅱ級時，關鍵在有無腎衰等周身反應的表現。此時鑒定人要認真查看被鑒定人的病例資料，被鑒定人的癥狀及生化指標是否達到腎功能衰竭的程度，不能單純的依據臨床醫生作出的“急性腎功能衰竭”的診斷進行定性。

[參考文獻]

[1]高偉波，朱繼紅.橫紋肌溶解癥的診治策略[J].疑難病雜志，2011，10（1）：77.

[2]唐吉剛，曹秉振.橫紋肌溶解癥及其研究進展[J].實用醫藥雜志，2011，28（10）：937-938.

[3]魏茜，許先武，馬芹.擠壓綜合征的表現和救治[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（7）：80