急性心肌梗死患者溶栓失敗后經皮冠狀動脈介入補救治療的時機

何柳平, 馬粉娜, 謝　劍

(廣西醫科大學第四附屬醫院 心內科, 廣西 柳州, 545005)

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急性心肌梗死患者溶栓失敗后經皮冠狀動脈介入補救治療的時機

何柳平, 馬粉娜, 謝劍

(廣西醫科大學第四附屬醫院 心內科, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的探討急性心肌梗死患者溶栓失敗后經皮冠狀動脈介入(PCI) 補救治療的最佳時機。方法根據溶栓失敗后行補救PCI的不同時機，將94例急性心肌梗死患者分為觀察組52例(溶栓失敗后立即轉診至上級醫院行PCI治療)和對照組42例(繼續保守治療，再次出現心肌缺血癥狀后轉診至上級醫院行PCI治療)。比較2組治療前后心肌酶含量及左心室功能，并觀察治療后1年內不良事件的發生情況，包括死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等。結果治療后3 d，2組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌鈣蛋白I(cTnI)含量均明顯降低，其中觀察組降低幅度更大(P<0.01)。治療后1周，2組左心室功能均明顯改善，觀察組左心室射血分數(LVEF)明顯高于對照組，左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室舒張末期容積(LVEDV)明顯低于對照組(P<0.01)。治療后1年內，觀察組不良事件總發生率明顯低于對照組(P<0.01)。結論溶栓失敗后立即行PCI治療有助于減輕急性心肌梗死患者的心肌細胞損傷，改善左心室功能和預后。

關鍵詞:急性心肌梗死; 靜脈溶栓; 經皮冠狀動脈介入治療; 心肌酶; 左心室功能; 預后

急性心肌梗死是心血管系統最危險的急癥，病理基礎為冠狀動脈不穩定型斑塊破裂、管腔閉塞、心肌缺血缺氧性壞死。臨床治療心肌梗死的關鍵是再通冠脈、恢復心肌血供，介入治療和溶栓治療是目前常用的2種再通冠脈手段[1]。介入治療對醫療條件要求較高，多數基層醫院無法進行，故溶栓治療仍是臨床處理急性心肌梗死的常用方式。部分患者靜脈溶栓失敗后需進行介入治療，而治療時機決定預后情況[2]。目前，國內外關于溶栓失敗后實施經皮冠狀動脈介入(PCI)補救治療時機的研究相對較多，但對轉運時機的選擇仍存在一定爭議。本研究探討了急性心肌梗死患者溶栓失敗后實施PCI補救治療的最佳時機，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年5月—2014年8月廣西醫科大學第四附屬醫院及其合作醫院收治的急性心肌梗死患者94例，均接受靜脈溶栓治療且溶栓失敗，溶栓后心電圖示ST段抬高，90 min下降<25%，冠脈造影示心肌梗死溶栓(TIMI)≤2級血流。入選標準: ① 年齡20～75歲; ② 出現心肌梗死至就診時間<12 h; ③ 持續胸痛≥30 min; ④ 心電圖顯示至少相鄰2個導聯ST段抬高，其中胸前導聯≥0.2 mV, 肢體導聯≥0.1 mV; ⑤ 經廣西醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。排除標準: ① 嚴重肝腎功能不全者; ② 陳舊性心肌梗死者; ③ 活動性出血者; ④ 嚴重精神疾病者。根據溶栓失敗后補救PCI的時機，將患者分為觀察組52例和對照組42例。觀察組男29例，女23例；年齡(63.21±6.45)歲；合并疾病：高血壓25例，糖尿病15例，高膽固醇血癥19例；梗死部位：下壁25例，上壁27例；心功能Killip分級: Ⅰ級16例，Ⅱ級26例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。對照組男23例，女19例；年齡(62.58±6.52)歲；合并疾病：高血壓18例，糖尿病12例，高膽固醇血癥15例；梗死部位：下壁19例，上壁23例；心功能Killip分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。2組性別、年齡、合并疾病、梗死部位等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法：將尿激酶150萬U溶于100 mL生理鹽水，30 min內靜脈滴入，或重組組織型纖溶酶原激活劑 50 mg溶于50 mL專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內滴完。溶栓失敗后，觀察組立即轉診至上級醫院進行PCI治療，對照組患者溶栓失敗后繼續在當地醫院保守治療，再次出現心肌缺血癥狀后轉診至上級醫院行PCI治療。PCI治療前，給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，而后進行股動脈或橈動脈穿刺，將鞘管插入至冠脈并進行造影。根據冠脈造影結果，判斷血栓負荷，進行冠脈支架植入治療。

1.2.2心肌酶含量檢測：治療前及治療后3 d, 采集2組空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用德國羅氏cobas c702自動生化分析儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量；采用德國羅氏cobas e601全自動免疫分析儀檢測心肌鈣蛋白T(cTnT)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量。所有試劑均購自德國羅氏診斷有限公司。

1.2.3左心室功能檢測：治療前及治療后1周，行心腔四切面彩色多普勒超聲檢測，測定左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室舒張末期容積(LVEDV)。

1.3觀察指標

治療前及治療后3 d，比較2組CK-MB、cTnT、cTnI含量；治療前及治療后1周，觀察2組LVEF、LVESV、LVEDV等左心室功能指標的變化，以及治療后1年內不良事件的發生情況，包括死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等。

1.4統計學方法

2結果

2.12組治療前后心肌酶指標比較

治療前，2組CK-MB、cTnT、cTnI含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3 d, 2組CK-MB、cTnT、cTnI含量均明顯降低，其中觀察組降低幅度更顯著(P<0.01)。見表1。

2.22組治療前后左心室功能比較

治療前，2組LVEF、LVESV、LVEDV比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周，2組左心室功能均明顯改善，觀察組LVEF顯著高于對照組，LVESV及LVEDV顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1　2組治療前后心肌酶指標比較　ng/mL

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表2　2組治療前后左心室功能比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.32組不良事件發生情況

治療后1年內，觀察組死亡1例，再梗死2例，難治性心肌缺血2例，消化道出血1例，不良事件總發生率為11.54%；對照組出現死亡3例，再梗死6例，難治性心肌缺血6例，消化道出血2例，不良事件總發生率高達40.48%。2組不良事件總發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上發生的急性閉塞，使相應心肌發生嚴重而持久性缺血，繼而導致心肌損傷、壞死。因此，治療急性心肌梗死的核心是使閉塞的冠狀動脈再通、心肌血流灌注得以恢復、挽救瀕死的心肌細胞，從而保護心肌舒縮功能，改善患者預后[3]。靜脈溶栓和介入治療是急性心肌梗死的主要再灌注手段，急診PCI治療能夠早期開通冠脈、恢復心肌血供，最大程度地挽救心肌，對改善預后情況具有確切的臨床價值。但進行PCI治療需要依靠大型設備及專業醫師，多數基層醫院缺乏開展PCI的條件，故在基層醫院中溶栓治療仍是治療急性心肌梗死的首選方法[4]。

溶栓治療急性心肌梗死的療效與時間窗、溶栓時機、溶栓藥物和劑量等密切相關，即使在最佳時間窗內進行溶栓，完全血運再通率仍為55%～60%[5]。在溶栓治療失敗后，進行PCI治療就成了必然選擇[6]。目前，關于溶栓治療失敗后PCI治療的時機仍無統一認識，是繼續在當地醫院進行保守治療，待再次出現心肌梗死后行延期PCI，還是早期轉運到上級醫院進行PCI治療，不同的研究結果并不一致。李作運[7]認為，轉運途中患者風險得不到保障。張小利等[8]研究認為，溶栓失敗后早期行PCI會增加出血風險。還有研究[9]認為，溶栓失敗后延期進行PCI會增加心肌細胞缺血性損傷。

近年來，隨著介入器械的改良、手術方法的改進、抽栓導管的使用、新型P2Y12藥物以及糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的應用，PCI術中無復流，且術后急性血栓形成發生的風險大大降低，為溶栓失敗后早期行PCI提供了條件[10]。通過監測心肌酶含量不僅能確診急性心肌梗死，評估心肌壞死程度及危險程度，還能判斷不同治療方式的療效[11-12]。CK-MB、cTnT和cTnI是臨床常用心肌酶指標。酶峰值前移或下降至正常趨勢加快，提示再灌注成功及心肌損傷程度降低。超聲心動圖是心功能評估最實用及肯定的手段，LVEF、LVEDV、LVESV均為評價心室功能的有效指標，能反映左心室功能的改善情況[13]。本研究結果顯示，觀察組患者CK-MB、cTnT、cTnI含量均顯著低于對照組，且LVEF明顯高于對照組，而LVESV及LVEDV明顯低于對照組，提示急性心肌梗死溶栓失敗后早期轉運行PCI治療有助于減輕心肌細胞損傷，改善左心室功能，與國內外研究[14-15]結果相似。通過比較溶栓失敗后早期及延期行PCI患者的預后情況，本研究發現觀察組死亡、再梗死、難治性心肌缺血、消化道出血等不良事件總發生率明顯高于對照組，說明急性心肌梗死溶栓失敗后早期轉運行PCI治療有助于改善患者預后。

綜上所述，溶栓失敗后立即行PCI治療有助于減輕急性心肌梗死患者的心肌細胞損傷[16-18]，改善左心室功能和預后，安全、有效，值得進一步推廣。但本研究存在一定局限性，如樣本來源與數量的限制、未設定更精確的時機進行補救PCI對比研究(如3 h內、12 h內、24 h內等)，更多的結論有待于進一步展開研究[19-22]。

參考文獻

[1]Piccolo R, Eitel I, Iversen A Z, et al. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab administration in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention with acute ST-elevation myocardial infarction：a pooled analysis of individual patient data from five randomised controlled trials[J]. Eurolntervention, 2014, 9(9): 1110.

[2]梁發杰, 劉新宏, 王軍奎. 高齡急性心肌梗死溶栓失敗聯用替羅非班26例分析[J]. 中國醫藥導刊, 2011, 13(11): 1894.

[3]Namazi M H, Safi M, Vakili H, et al. Comparison between intracoronary abciximab and intravenous eptifibatide administration during primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Tehran Heart Cent, 2013, 8(3): 132.

[4]黃軍章, 陸永光, 嚴華, 等. 溶栓后早期轉運PCI與保守治療/補救轉運PCI治療STEMI患者的比較[J]. 心血管康復醫學雜志, 2012, 21(4): 405.

[5]許榮, 王寧, 王曉明. 自噬在心肌缺血再灌注損傷中的研究進展[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2015, 17(12): 1327.

[6]黃偉勝, 羅森華, 李文婷, 等. 影響基層醫院急性心肌梗死患者靜脈溶栓效果的多因素Logistic回歸分析[J]. 廣州醫學院學報, 2014, 42(3): 90.

[7]李作運. 急性心肌梗死靜脈溶栓后補救介入治療的臨床分析[J]. 中國實用醫藥, 2013, 8(1): 137.

[8]張小利, 李靜, 艾昌林, 等. 急性心肌梗死患者溶栓失敗后主要治療方法 有效性及安全性的系統評價[J]. 南方醫科大學學報, 2009, 29(3): 437.

[9]孫育民, 王駿, 周赟, 等. 常規急診及尿激酶溶栓失敗后補救性冠脈介入治療急性心肌梗死的療效[J]. 心血管康復醫學雜志, 2013, 22(1): 54.

[10]彭紅建, 朱自軍. 溶栓治療、急診及延遲經皮冠脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死住院期間療效觀察[J]. 中外醫學研究, 2015, 13(13): 46.

[11]Chon H, Lee S, Yoon S Y, et al. SERS-based competitive immunoassay of troponin I and CK-MB markers for early diagnosis of acute myocardial infarction[J]. Chem Commun (Camb), 2014, 50(9): 1058.

[12]Sun S J, Wu X P, Song H L, et al. Baicalin ameliorates isoproterenol-induced acute myocardial infarction through iNOS, inflammation, oxidative stress and P38MAPK pathway in rat[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(12): 22063.

[13]張軍輝, 李媛, 曹禮庭, 等. 解剖M型超聲心動圖對骨髓間充質干細胞移植前后心臟結構和功能的研究[J]. 川北醫學院學報, 2011, 26(3): 243.

[14]李莉, 馬燚, 譚崢, 等. 血栓抽吸導管在急性心肌梗死補救性經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J]. 中國老年學雜志, 2013, 33(14): 3414.

[15]Ielasi A, Anzuini A. Successful management of a huge thrombus in coronary aneurysmatic dilatation after failed mechanical thrombectomy during acute myocardial infarction[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2014, 15(1): 80.

[16]吳曉. 急性心肌梗死患者臥床期間行營養干預的臨床護理體會[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(20): 4.

[17]尤華彥, 曹華明, 王強, 等. 心肌缺血預適應對急性心肌梗死患者溶栓 治療效果的影響研究[J]. 中華全科醫學, 2015, 13(12): 1918.

[18]張苗, 李春仁, 蘆茜, 等.細顆粒物(PM2.5)對大鼠心肌梗死和心肌組織中MG53蛋白表達的影響[J]. 第三軍醫大學學報, 2015, 37(5): 404.

[19]劉玉杰. 主動脈內球囊反搏聯合PCI改善急性心肌梗死合并心源性休克患者預后的研究[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22(1): 37.

[20]張秋玲, 王維花. 優質護理在急性腦梗死患者急診中的應用研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(16): 4.

[21]陳西洲. 重組人腦利鈉肽輔助介入治療對急性心肌梗死合并心源性休克患者預后的影響[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22(2): 133.

[22]李知蓮, 吳慧芳. 血清同型半胱氨酸水平與急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的相關性[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015,19(7): 141.

Remediation time of percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic failure

HE Liuping, MA Fenna, XIE Jian

(DepartmentofCardiology,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the best remediation time of percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with acute myocardial infarction (AMI) after thrombolytic failure. MethodsAccording to different remediation time of PCI after thrombolytic failure, 94 patients with AMI were divided into two groups. Patients in the observation group (n=52) were transferred to superior hospitals immediately to undergo PCI after thrombolytic failure, and patients in the control group (n=42) received conservative treatment continuously in local hospitals and were transferred to superior hospitals to undergo PCI after reappearance of myocardial ischemic symptoms. The contents of myocardial enzymes and left ventricular function were compared before and after treatment in both groups, and the condition of adverse reactions, including deaths, re-infarction, refractory myocardial ischemia and gastrointestinal bleeding were observed within 1 year after treatment. ResultsThree days after treatment, the contents of creatine kinase MB (CK-MB), cardiac troponin T (cTnT) and cardiac troponin I (cTnI) in both groups decreased significantly, and the decreased range in observation group was larger (P<0.01). One week after treatment, the left ventricular function in both groups improved significantly. The left ventricular ejection fraction (LVEF) in observation group was significantly higher than the control group, while left ventricular end-systolic volume (LVESV) and left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) were significantly lower (P<0.01). Within 1 year after treatment, the total incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). ConclusionImmediately application of PCI after thrombolytic failure is helpful to relieve cardiomyocyte injury and improve left ventricular function and prognosis of patients with AMI.

KEYWORDS:acute myocardial infarction; intravenous thrombolysis; percutaneous coronary intervention; myocardial enzyme; left ventricular function; prognosis

中圖分類號:R 542.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-021-04

DOI:10.7619/jcmp.201607006

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524357)

收稿日期:2015-12-06