238例食管癌適形放療的長期療效及其影響因素

王鋒剛，張永彤，劉華，吳磊，王浩(陜西省腫瘤醫(yī)院，西安 710061)

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238例食管癌適形放療的長期療效及其影響因素

王鋒剛，張永彤，劉華，吳磊，王浩(陜西省腫瘤醫(yī)院，西安 710061)

摘要：目的分析食管癌適形放療的長期療效及其預(yù)后影響因素。方法238例食管癌患者，33例接受調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，205例接受三維適形放療(3DCRT)，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放療總劑量為50～68 Gy。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，Cox模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析。結(jié)果238例食管癌患者1、3、5年局控率分別為70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的總生存率分別為66.0%、32.8%、22.3%，中位生存時間20個月。單因素分析顯示，病變部位、治療前進(jìn)食情況、T分期、N分期、臨床分期、放療劑量和化療(χ2分別為5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分別為0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)是影響預(yù)后的因素。多因素分析結(jié)果顯示，病變部位、臨床分期、放療劑量(χ2分別為5.802、6.613、4.457，P分別為0.016、0.010、0.035)是影響預(yù)后獨(dú)立因素。結(jié)論適形放療可提高食管癌的遠(yuǎn)期療效。病變部位、臨床分期、放療劑量是食管癌患者長期生存的影響因素。

關(guān)鍵詞：食管腫瘤；放射療法；適形放射療法

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，每年的新發(fā)病例和死亡病例約占全世界的二分之一。放療是食管癌主要的、安全、有效的治療手段。適形放療是目前臨床上主要采用的放療技術(shù)，其較常規(guī)放療提高了局控率和近期療效，但對于是否能提高長期療效仍有爭論[1～3]。為此本研究回顧性分析238例食管癌患者適形放療后的長期療效，并對其影響因素進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年1月～2012年4月在陜西省腫瘤醫(yī)院接受根治性放療的食管癌患者238例，其中男163例、女75例，年齡41～83歲、中位年齡62歲。病理類型為鱗癌230例、腺癌6例、小細(xì)胞癌2例。病灶位于頸段11例、胸上段73例、胸中段105例、胸下段49例。符合采用非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有患者治療前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.2適形放療方法 ①放療：患者采用仰臥位，熱塑膜固定體位，CT模擬掃描定位，三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)(CMS Focal Pro 4.62)進(jìn)行圖像數(shù)字化傳輸、三維重建。腫瘤區(qū)(GTV)根據(jù)增強(qiáng)CT圖像顯示的病變部位和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，結(jié)合食管鋇餐造影和纖維食管鏡所見的食管病變長度確定；臨床靶區(qū)(CTV)為GTV前后左右方向(四周)均外放0.8～1.0 cm，上下方向各外放3.0～5.0 cm，并根據(jù)解剖屏障和淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移的規(guī)律對CTV進(jìn)行相應(yīng)修改后確定；在CTV的基礎(chǔ)上均勻外放0.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。所有患者均采用直線加速器治療，其中33例患者接受調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，其余均為三維適形放療(3DCRT)。1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放療總劑量為50～68 Gy(中位數(shù)60 Gy)。雙肺平均劑量≤13 Gy，雙肺V20≤28%，V30≤20%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心臟V30≤40%。治療計(jì)劃經(jīng)副主任以上醫(yī)師審核并驗(yàn)證后開始執(zhí)行。②化療：238例患者中有106例接受了化療，包括同期和(或)鞏固化療，化療方案采用以鉑類為主的聯(lián)合化療，包括TP方案和PF方案。

1.3隨訪方法治療結(jié)束后1年內(nèi)，每3個月復(fù)查1次，1年后間隔6個月復(fù)查1次。復(fù)查時常規(guī)檢查食管鋇餐、胸部CT、腹部彩超，有臨床癥狀者行頭顱CT或MRI及全身骨骼ECT掃描。觀察1、3、5年局部控制率、生存率和死亡原因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，Cox模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

238例食管癌患者隨訪時間為3～80個月，隨訪率為97.5%。至末次隨訪時238例食管癌患者死亡185例，1、3、5年局部控制率分別為70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的總生存率分別為66.0%、32.8%、22.3%，中位生存時間20個月。單因素分析顯示影響食管癌放療后總生存率的因素包括病變部位、治療前進(jìn)食情況、T分期、N分期、臨床分期、放療劑量和是否化療(χ2分別為5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分別為0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)，詳見表1。多因素分析結(jié)果顯示病變部位、臨床分期、放療劑量是影響總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，詳見表2。

3討論

放療是局部晚期、不能手術(shù)或拒絕手術(shù)食管癌患者的主要治療手段[5]，常規(guī)放療的5年生存率為8.3%～14.6%[6,7]。適形放療較常規(guī)放療具有更好的靶區(qū)覆蓋[8]，但這種計(jì)量學(xué)優(yōu)勢是否能轉(zhuǎn)換成生存優(yōu)勢仍不確定。本研究顯示，238例食管癌患者的5年生存率為22.3%，較常規(guī)放療有所提高。譚立君等[9]報(bào)道食管癌3DCRT的5年生存率為23.5%，與本研究結(jié)果近似。Lin等[2]報(bào)道676例食管癌患者，413例接受3DCRT的5年生存率為34%、中位生存時間25.2月，263例接受IMRT的5年生存率為44%、中位生存時間達(dá)43.2月，療效明顯優(yōu)于本研究結(jié)果。分析其原因，考慮主要是因?yàn)長in等的研究排除了單純放療和姑息放療的患者，且早期患者所占的比例較高。

表1　適形放療食管癌患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2　適形放療食管癌患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

對影響食管癌放療后長期療效的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病變部位是影響總生存率的因素。這可能是因?yàn)轭i段、胸上段食管癌患者較早出現(xiàn)臨床癥狀，腫瘤體積相對較小，而胸中下段食管癌臨床癥狀出現(xiàn)較晚且多為手術(shù)篩選后的病例。王瀾等[10]分析了781例不同部位食管癌的預(yù)后，研究顯示頸段、胸上段食管癌三維適形放療的療效好于胸中下段食管癌。同時本研究顯示放療前可進(jìn)普食的患者放療后生存率明顯優(yōu)于進(jìn)流食、半流食者，說明患者的一般營養(yǎng)狀況對生存有明顯的影響。同時進(jìn)食梗阻程度與臨床分期相關(guān)，梗阻程度越嚴(yán)重，通常臨床分期越晚。李娟等[3]報(bào)道食管癌患者進(jìn)食情況同預(yù)后相關(guān)，與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示TNM分期是影響食管癌放療后生存率的因素。在我國的非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)中，決定T分期的因素包括病變長度、病變最大層面的食管直徑及鄰近組織或器官受累情況。單因素分析顯示T分期越早，放療療效越好；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者放療療效明顯優(yōu)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。但T、N分期均不是獨(dú)立預(yù)后因素，而臨床分期是影響食管癌適形放療的獨(dú)立預(yù)后因素。

放化療結(jié)合是目前比較認(rèn)可的腫瘤綜合治療模式，多項(xiàng)研究[3，11]顯示同期放化療較單純放療提高了食管癌的生存率，但目前也有研究[12,13]提出了不同的觀點(diǎn)。本研究單因素分析顯示化療對食管癌適形放療療效的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析顯示其不是獨(dú)立預(yù)后因素。這可能是由于聯(lián)合化療者多是臨床分期較晚的患者。譚立君等[12]為了避免選擇性偏倚，采用傾向配對評分方法對296例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示同期放化療較單純放療并未提高長期生存率。Smit等[13]的研究也顯示同期放化療同單純放療相比提高了局控率，但沒有提高生存率。對于序貫放化療與同期放化療對食管癌長期生存的影響，目前國內(nèi)觀點(diǎn)也不一致。楊俊梅等[14]報(bào)道同期放化療較序貫放化療提高了中晚期食管癌的遠(yuǎn)期生存率。李娟等[3]研究顯示同期放化療的生存率低于鞏固化療，這可能是由于同期放化療加重了放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)也是影響食管癌適形放療療效的重要因素。故化療在食管癌綜合治療中的作用還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究顯示放療劑量是影響食管癌適形放療長期生存的獨(dú)立預(yù)后因素。Semrau等[15]報(bào)道了203例食管癌患者的放療療效和預(yù)后因素，分析顯示接受60 Gy以上劑量的患者有更高的生存率和局控率，放療劑量是影響患者生存的重要因素。譚立君等[9]報(bào)道592例接受3DCRT食管癌患者的預(yù)后，單因素和多因素分析均顯示放療劑量影響食管癌預(yù)后的重要因素。

綜上所述，適形放療可提高食管癌患者的遠(yuǎn)期生存率，非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)可以指導(dǎo)預(yù)后，病變部位、臨床分期、放療劑量是影響患者生存率的因素，化療對長期生存的影響有待于進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2015-08-17)

中圖分類號：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.028