血漿皮質醇水平對STEMI患者急診PCI術后早期心血管事件的預測價值

劉瑾春，劉志廣，張海柱，張弓(安陽市第一人民醫院，河南安陽 455000;北京市大興區人民醫院)

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血漿皮質醇水平對STEMI患者急診PCI術后早期心血管事件的預測價值

劉瑾春1，劉志廣1，張海柱1，張弓2(1安陽市第一人民醫院，河南安陽 455000;2北京市大興區人民醫院)

摘要：目的分析血漿皮質醇(COR)水平對ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)患者急診PCI術后早期心血管事件的的預測價值。方法79例STEMI患者，發病6 h內行急診PCI術。根據患者1個月內是否發生主要惡性心臟事件分為事件組和無事件組，記錄兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、既往病史及治療經過，比較兩組COR水平、左室射血分數(LVEF)、Gensini積分。采用受試者工作特征曲線計算COR水平預測急診PCI術后STEMI患者發生早期心血管事件的診斷臨界值。采用Cox比例風險回歸模型分析STEMI患者發生早期心血管事件的危險因素。結果事件組16例，無事件組63例。事件組、無事件組COR水平分別為29.1、19.1 μg/dL，兩組比較，P<0.05。COR水平取截斷值為20.5 μg/dL時，預測急診PCI術后STEMI患者發生早期心血管事件的靈敏度為66.5%、特異度為69.3%。COR水平(HR=2.20,95%CI:1.19～6.53,P=0.02)是STEMI患者急診PCI術后發生早期心血管事件的獨立預測因子。結論血漿COR水平是STEMI患者急診PCI術后發生早期心血管事件的獨立預測因子。

關鍵詞：心肌梗死；ST段抬高性急性心肌梗死；皮質醇

目前，急診PCI術等早期再灌注治療極大降低了急性心肌梗死(AMI)病死率，但是急性期相關缺血并發癥、心梗后心律失常、心力衰竭仍是心血管內科面臨的主要問題之一[1,2]。具有AMI心血管事件預測價值的因子包括臨床和心電圖特征[3]、血流動力學[4]、心肌損傷標志物[5]以及血生化指標[6]等。血漿皮質醇(COR)與各種疾病病理狀態和應激等壓力事件有關，與心血管疾病的發生發展密切相關。AMI后游離COR水平升高,其升高程度與心肌組織壞死的程度呈正相關[7]。盡管目前各種血漿神經內分泌因子對AMI預后的預測研究較多，但COR水平在預測急診PCI術后ST段抬高性AMI(STEMI)患者發生早期心血管事件方面的作用仍不清楚，現對此進行探討。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月～2014年11月在安陽市第一人民住院及北京大興區醫院心臟中心診治的79例AMI患者，其中男59例、女20例，年齡(62.5±15.3)歲。其中急性前壁心肌梗死41例，急性下壁心肌梗死27例，其他11例。入選標準：確診的STEMI患者；年齡45～80歲；發病6 h內行急診PCI術開通罪犯血管，并置入雷帕霉素涂層支架。排除標準(具有以下任何一種情況者)：非ST段抬高性AMI；合并心源性休克；半個月內服用過糖皮質激素；肝、腎功能不全；惡性腫瘤；先天性心臟病；自身免疫性疾病或甲狀腺疾病；慢性阻塞性肺疾病。所有患者均簽署知情同意書。

2結果

事件組16例，其中心肌梗死后心絞痛5例，心房纖顫2例，室性心動過速2例，再發心肌梗死1例，猝死1例，心力衰竭4例,心力衰竭合并心房纖顫1例；無事件組63例。事件組男11例、女5例，年齡(64.2±15.1)歲，BMI(25.8±5.4)kg/m2，高血壓病11例，高脂血癥6例，吸煙10例，COR水平為29.1 μg/dL(P25:14.2 μg/dL，P75：35.8 μg/dL)，LVEF為57.3%±11.7%，藥物治療中使用硝酸酯類16例、阿司匹林16例、氯吡咯雷16例、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑11例、β受體阻滯劑14例、替羅非班4例，發病至開通罪犯血管的時間為(3.7±1.1)h，置入支架的數量每例平均1.31枚，Gensini積分(52.9±11.7)分。無事件組男48例、女15例，年齡(61.8±16.4)歲，BMI(21.6±7.7)kg/m2，高血壓病47例，高脂血癥28例，吸煙37例，COR水平為19.1 μg/dL(P25:4.5 μg/dL；P75：22.8 μg/ dL)，LVEF為65.0%±14.2%，藥物治療中使用硝酸酯類63例、阿司匹林63例、氯吡格雷63例、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑48例、β受體阻滯劑57例、替羅非班5例，發病至開通罪犯血管的時間為(3.2±1.4)h，置入支架的數量每例平均1.22枚，Gensini積分(44.5±9.6)分。兩組COR水平、LVEF值、使用替羅非班例數、Gensini積分比較，P均<0.05。

COR水平取截斷值為20.5 μg/dL時，預測急診PCI術后STEMI患者發生早期心血管事件的靈敏度為66.5%、特異度為69.3%。逐步回歸分析顯示COR水平、Gensini積分是STEMI患者發生早期心血管事件的獨立預測因子(表1、2)。

表1　　　　STEMI患者發生早期心血管事件危險因素

3討論

COR由腎上腺皮質束狀帶分泌，主要受垂體分泌的促腎上腺皮質激素調節，其變化與各種疾病病理狀態、創傷、心理應激等引起壓力的事件以及交感神經系統的興奮有關[8]。AMI時，劇烈的疼痛刺激、心肌壞死物質與炎性介質的釋放、患者血流動力學的變化以及患者情緒的變化，都構成應激原，促進腎上腺皮質和髓質釋放COR和去甲腎上腺素[9,10]。因此，AMI患者會出現COR和去甲腎上腺素升高，而且升高的水平與心肌梗死的嚴重程度以及是否發生心血管并發癥相關[11]。COR可能參與了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生發展過程中的炎癥過程[10]。心肌梗死患者夜晚COR水平與高敏C反應蛋白和IL-6密切相關[12]。COR也可能與心肌梗死后心力衰竭的發生發展有關。COR通過結合鹽皮質激素受體發揮作用，這種作用與醛固酮的結合能力相當，然而血液中COR的濃度是醛固酮濃度的100～1 000倍，COR可能會優先結合鹽皮質激素受體。由于心臟中介導COR轉化的11β羥化類固醇脫氫酶缺乏，因此在生理情況下，心肌和血管上的鹽皮質激素受體被認為主要是與COR結合的[13]。COR很可能作為激動劑激活心臟和血管上的鹽皮質激素受體[14]，從而直接參與心肌梗死后心力衰竭病理過程并導致心力衰竭的進展。本研究發現，隨訪1個月內發生主要惡性心臟事件患者較未發生者COR水平高，COR水平是STEMI患者發生早期心血管事件的獨立預測因子，對包括心臟缺血事件、心因性死亡和心力衰竭等心血管事件具有較好的預測價值。

表2　　　　STEMI患者發生早期心血管事件危險因素

選取的樣本例數較小以及病例回顧性研究為本研究的不足之處，有待擴大樣本量以及行前瞻性研究來深入探討COR在STEMI預后中的預測價值。

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(收稿日期：2015-11-29)

中圖分類號：R542.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.018