長期口服葉酸、B族維生素的慢性心力衰竭患者心功能及血漿同型半胱氨酸水平觀察

楊紅英,高燕，曹樹軍，韓蘭唐，胡碩強(北京大興區人民醫院，北京 0600；濟南軍區總醫院)

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長期口服葉酸、B族維生素的慢性心力衰竭患者心功能及血漿同型半胱氨酸水平觀察

楊紅英1,高燕2，曹樹軍1，韓蘭唐1，胡碩強1(1北京大興區人民醫院，北京 102600；2濟南軍區總醫院)

摘要：目的觀察長期口服葉酸、B族維生素慢性心力衰竭(CHF)患者心功能和血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。方法132例CHF患者，隨機分為試驗組57例、對照組75例，對照組給予心力衰竭基礎治療，試驗組在此基礎上口服葉酸5 mg、維生素B(12) 0.5 mg、維生素B6 40 mg，每日1次。治療持續9個月。比較兩組治療前后血漿Hcy、前型尿鈉肽(BNP)水平及左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、每搏輸出量(SV)。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷量表(MLHF)評估患者生活質量(QoL)。結果試驗組出現終點事件5例、對照組18例，兩組比較，P<0.05。與對照組治療后及試驗組治療前相比，試驗組治療后血漿Hcy、BNP水平低，LVEF、SV高(P均<0.05)。結論CHF患者長期口服葉酸和維生素B6、B(12)能有效改善患者心臟功能，降低血漿Hcy水平。

關鍵詞：心力衰竭；同型半胱氨酸；葉酸；維生素B(12)；維生素B6

同型半胱氨酸(Hcy)是血管疾病的重要病理因素[1]。隨著慢性心力衰竭(CHF)[2～4]的不斷加重，血漿Hcy水平逐漸增加[5]，且CHF與Hcy異常升高有密切的聯系[6,7]。成年人葉酸、維生素B12(VitB12)及維生素B6(VitB6)缺乏是引起Hcy升高的最常見的原因[8,9]。改善心肌的代謝過程是CHF的治療熱點，而通過改善血漿Hcy水平治療CHF的臨床研究較少。因此，本研究CHF患者長期口服葉酸、VitB12、VitB6，觀察患者治療前后血漿Hcy水平及心功能情況。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014～2015年北京大興區人民醫院就診的132例CHF患者。CHF定義為超聲心動圖顯示左室射血分數(LVEF)低于45%且患者出現無其他明顯因素導致的疲乏或呼吸困難。主要標準：陣發性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺啰音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cmH2O)。次要標準：踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(>120次/min)。符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立診斷。患者在納入該研究前都已經完成至少3個月時間的基礎治療，病情穩定。CHF嚴重程度分級依據NYHA標準[10]。所有患者排除肝臟疾病、腫瘤、血液系統疾病、風濕、外周動脈閉塞性疾病、病態竇房結綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、支氣管哮喘、收縮壓小于90 mmHg、急性肺水腫等疾病。132例患者中口服葉酸、VitB12、VitB6者(試驗組)57例、未口服者(對照組)75例。試驗組男33例、女24例，年齡(64.1±4.57)歲，心率(73.7±16.7)次，收縮壓平均123 mmHg、舒張壓平均78 mmHg，血肌酐(79.3±7.8)mmol/L，冠心病34例、糖尿病46例、高血壓45例，NYHA Ⅱ級13例、Ⅲ級28例、Ⅳ級16例。對照組男45例、女30例，年齡(63.4±6.56)歲，心率(77.4±14.8)次，收縮壓平均119 mmHg、舒張壓平均74 mmHg，血肌酐(78.6±9.2)mmol/L，冠心病42例、糖尿病50例、高血壓44例，NYHA Ⅱ級18例、Ⅲ級39例、Ⅳ級18例。兩組一般資料具有可比性。

1.2葉酸、VitB12、VitB6用法對照組給予心力衰竭基礎治療，試驗組在此基礎上口服葉酸5 mg、VitB120.5 mg、VitB640 mg，每日1次?；A治療包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯、利尿劑等常規治療，必要時可使用洋地黃等強心類藥物。兩組治療療程均為9個月。

1.3 血漿Hcy水平、心臟功能觀察比較兩組治療前后血漿Hcy、前型尿鈉肽(BNP)水平及LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)、每搏輸出量(SV)。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷量表(MLHF)評估患者QoL，每個問題患者依據自身感受打分，共6個等級，總分為105分，分數越高代表生活質量越差[11]?；颊呙?個月進行一次隨訪，隨訪終點定為死亡、心力衰竭再入院、LVEF較之前下降≥20%、嚴重心腦血管事件。隨訪期間若試驗組患者出現終點事件，立即終止葉酸和B族維生素的口服治療，心力衰竭基礎治療不變。

2結果

試驗組出現終點事件5例、對照組18例。兩組患者均未出現死亡，試驗組出現LVEF值下降、心力衰竭再入院、嚴重心腦血管事件的患者分別為3、2、0例，對照組分別為4、9、5例，兩組比較，P=0.019(圖1)。 治療前后兩組血漿Hcy、BNP水平及LVEF、LVEDV、SV、基礎QoL評分比較見表1。試驗組患者血漿Hcy水平與lnBNP呈正相關(r=0.609，P<0.001)，與LVEF呈負相關(r=-0.554，P<0.05)，與SV無相關性(r=0.025，P>0.05)。

圖1　兩組患者生存分析

組別LVEF(%)LVEDV(mL)SV(mL)Hcy(μmol/L)BNP(ng/L)基礎QoL評分(分)試驗組 治療前37.2±5.7221±7952.7±14.819.2±5.8246.8±44.444.3±12.7 治療后40.2±3.2△*197±52 62.8±7.6#*8.7±2.0△*175.0±54.0△*43.2±5.6對照組 治療前34.5±7.1213±8649.8±11.418.8±7.3256.9±31.741.7±9.8 治療后33.3±4.1218±4153.4±9.2#16.3±7.2238.0±32.0△42.7±2.7

注：與同組治療前比較，#P<0.05，△P<0.01；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3討論

目前通過改善患者的代謝網絡(合成代謝衰竭、胰島素抵抗、促蛋白合成類固醇的代謝缺陷等)來糾正心力衰竭的研究越來越多，成為新的熱點，Hcy可能是早期改善甚至逆轉心力衰竭的一個潛在的重要治療靶點。Hcy是甲硫氨酸的中間代謝產物，80%由體內蛋白質合成,20%為氧化型；新陳代謝異常能導致Hcy自動氧化，轉變成有毒的游離氨基酸。心力衰竭患者的代謝異?？梢灾苯訉е翲cy的升高。國人因部分基因缺陷和飲食結構的影響導致葉酸缺乏顯著，使得本研究有重要的臨床意義。Herrmann等[5]研究發現，長期服用微量元素，包括葉酸、VitB6和VitB12能夠降低患者體內Hcy濃度，改善患者心功能。

目前Hcy積累造成心力衰竭的機制尚不明確，可能與心肌細胞的損傷、肥大、凋亡或者纖維化有關。Hcy通過誘導血管內皮細胞基因表達改變從而促進血管內皮細胞凋亡[11]。由于心臟血管內皮減少，心臟收縮舒張功能減弱從而導致心力衰竭惡化。Hcy在患者體內通過釋放炎癥介質增加氧自由基的產生，同時減少一氧化氮的生成，從而導致心肌細胞的凋亡[12]。Hcy能夠使體內基質金屬蛋白酶比例失調，從而抑制膠原降解，最終由于膠質的積累導致心肌的重構[13～15]。還有研究[16]發現，心肌梗死患者Hcy濃度可獨立預測患者心力衰竭的發生和嚴重程度。有研究[17，18]證明，通過降低心力衰竭患者體內Hcy濃度能夠改善冠脈疾病患者的預后。

本研究顯示，經過9個月的治療窗，葉酸和B族維生素補充治療能夠安全有效地改善CHF患者Hcy水平，明顯減少患者的臨床事件，改善左心功能。這與國內外研究[10]結果相同。生活質量未得到改善可能與患者填寫生活質量表時準確度低等有關。長期CHF的患者存在不同程度的惡病質和貧血，我們推測CHF患者服用葉酸帶來的獲益不僅是因為改善了Hcy水平。本研究中，患者臨床事件減少的意義更為重要。但是，改善Hcy的治療只是針對心力衰竭代謝紊亂中的一個環節。本研究樣本量小，兩組在復合終點出現的明顯差異不能完全歸因于Hcy的下降或者是藥物治療，存在患者治療依從性、生活方式管理、生存環境等各種因素的干擾。

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(收稿日期：2015-12-22)

中圖分類號：R541

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0055-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.021