耐多藥結核病患者并發營養不良與肺部感染相關性探討

章志俊 譚守勇 鄺浩斌 覃紅娟 馮治宇 李艷 程武 黃迪希 黃盛晶

?

耐多藥結核病患者并發營養不良與肺部感染相關性探討

章志俊 譚守勇 鄺浩斌 覃紅娟 馮治宇 李艷 程武 黃迪希 黃盛晶

目的 探討耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)患者并發營養不良與肺部感染的相關性。方法 采用回顧性分析的方法，選擇2008年11月1日至2013年1月31日廣州市胸科醫院診斷為MDR-TB，且進行規律抗結核治療1年以上的，臨床資料齊全的患者作為研究對象，共126例。根據研究對象治療前營養狀況，分成營養不良組(49例)和營養正常組(77例)。收集研究對象臨床資料，分析營養不良與肺部感染的相關性。 結果 126例MDR-TB患者肺部感染發生率為92.9%(117/126)；營養不良組和營養正常組肺部感染發生率分別為100.0%(49/49)和88.3%(68/77)，差異有統計學意義(χ2=4.53，P=0.033)。營養不良組和營養正常組肺部感染≥3次者分別占71.4%(35/49)和35.1%(27/77)，差異有統計學意義(χ2=15.84，P=0.000)。Spearman秩相關檢驗顯示，MDR-TB患者的體質量指數(BMI)與肺部感染次數之間呈負相關(r=-0.46，P=0.000)。 結論 MDR-TB并發營養不良的患者易發生反復肺部感染，在臨床治療過程中，尤其對BMI偏低者，要注意給予營養支持治療。

結核； 抗藥性，多種，細菌； 營養不良； 肺； 感染

結核病患者營養不良的發生率高[1]，而營養不良容易出現機體正常代謝受損，造成全身多器官功能障礙，易累及呼吸、心血管、消化等系統，進一步加重病情。因此，2013年世界衛生組織(WHO)首次提出，結核病并發營養不良時，給予合理營養支持被認為是結核病治療需要解決的關鍵因素[2]。

臨床觀察發現，MDR-TB并發營養不良的患者易反復出現肺部感染，進而加重患者病情，降低其對藥物的耐受性，影響抗結核治療療程，最終影響治療結局。筆者探討MDR-TB并發營養不良與肺部感染的相關性，有助于進一步指導臨床治療。

對象和方法

一、 研究對象

采用回顧性分析方法，選擇2008年11月1日至2013年1月31日廣州市胸科醫院診斷為MDR-TB，且進行規律抗結核治療1年以上的，臨床資料齊全的患者作為研究對象，共126例。根據研究對象治療前營養狀況，分成營養不良組(49例)和營養正常組(77例)。

二、診斷標準

1. MDR-TB診斷標準：根據《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[3]，MDR-TB指結核病患者感染的結核分枝桿菌(Mtb)經體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥；且進行規律抗結核治療1年以上，并排除肝腎疾病、心臟疾病、血液系統疾病、HIV感染等，未予利血生、鯊肝醇等藥物進行升白細胞治療，無肺外感染及炎癥反應。

2.營養不良診斷標準：主要是指因熱量缺乏和(或)蛋白質不足所致的營養缺乏癥，主要根據體質量指數<18.5和(或)血白蛋白<30 g/L，進行判定[1]。

3.肺部感染診斷標準：根據2016年《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]進行評定，主要根據臨床癥狀、體征、血常規、胸部X線攝片檢查結果對比病灶變化，綜合進行判定。

4.反復呼吸道感染的定義：1年內發生上、下呼吸道感染的次數頻繁，反復上呼吸道感染≥5次/年，或反復下呼吸道感染≥3次/年，且連續2次感染間隔時間至少7 d 以上[5]。

三、 觀察項目

所有患者規律抗結核治療前均有肝腎功能、血常規、胸部X線攝片、藥敏試驗結果等檢查結果。根據藥敏試驗結果，且與臨床相符，診斷MDR-TB。調查研究對象開始規律抗結核治療1年內，每月臨床癥狀變化情況(主要包括咳嗽、咯痰、痰量、痰顏色、發熱等)和門診取藥記錄，以及臨床癥狀改變時，血常規、肝腎功能、胸部X線攝片、痰涂片找抗酸桿菌、痰培養等檢查結果。

四、 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分率表示。營養不良組與營養正常組之間均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗，比率、構成比間的比較采用χ2檢驗。應用Spearman秩相關檢驗，分析研究對象治療前BMI與肺部感染次數、空洞分布肺野數的相關性。統計學檢驗以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

126例研究對象營養不良發生率為38.9%(49/126)。營養不良組49例，男32例(65%)，女17例(35%)，年齡范圍18～67歲，平均年齡(39.9±11.9)歲。營養正常組77例，男58例(75%)，女19例(25%)，年齡范圍16～78歲，平均年齡(42.2±14.3)歲。兩組年齡和性別差異均無統計學意義(t=0.94，P=0.349；χ2=1.47，P=0.225)，均衡可比。

營養不良組空洞分布≥2個肺野的患者占69%，高于營養正常組40%，差異有統計學意義。兩組病灶范圍≥4個肺野、并發支氣管結核、并發2型糖尿病以及并發支氣管擴張患者的分布情況均無差異，見表1。

二、肺部感染情況

MDR-TB患者肺部感染發生率為92.9%(117/126)，營養不良組肺部感染發生率為100.0%(49/49)，明顯高于營養正常組的88.3%(68/77)，差異有統計學意義(χ2=4.53，P=0.033)，見表2。

表1 126例耐多藥肺結核患者臨床表現比較

表2 營養不良組與營養正常組患者肺部感染情況(例)

注 BMI：體質量指數

營養不良組肺部感染≥3次者占71.4%(35/49)，高于營養正常組的35.1%(27/77)，差異有統計學意義(χ2=15.84，P=0.000)。

三、營養狀況與肺部感染相關性

對所有患者治療前的BMI與治療1年內出現肺部感染次數進行Spearman秩相關檢驗，相關系數r=-0.46(P=0.000)，具有統計學意義。因此，患者BMI與肺部感染次數之間呈負相關(圖1)。對所有患者治療前的BMI與空洞分布肺野數進行Spearman秩相關檢驗，相關系數r=-0.10(P=0.000)，具有統計學意義。因此，患者BMI與空洞分布肺野數呈負相關(圖2)。

圖1 研究對象治療前體質量指數與肺部感染次數的相關性分析

圖2 研究對象治療前體質量指數與空洞分布肺野數的相關性分析

討 論

眾所周知，MDR-TB患者容易出現肺部感染，其原因主要包括以下三方面：(1)肺組織結構性改變，導致防御功能降低、清除功能障礙等；(2)長期抗結核藥物的使用，導致細菌出現耐藥、生態菌群破壞等情況，引起繼發感染；(3)相關治療措施可增加肺部感染的發生率[6-7]。本研究顯示，MDR-TB患者肺部感染發生率為92.9%，同畢科研等[8]報道的31.3%相差較大，考慮與研究人群、觀察指標及觀察時間軸等有關。

本研究顯示，MDR-TB并發營養不良患者肺部感染發生率為100%，發生肺部感染≥3次者占71%，明顯高于營養正常組。營養不良主要指因熱量缺乏和(或)蛋白質不足所致的營養缺乏癥。其生理病理變化以機體代謝異常和組織器官功能低下為主，以免疫功能低下顯著。結核病主要以細胞免疫為主，CD4+T淋巴細胞占據主導地位。報道指出，CD4+T淋巴細胞與治療前血清白蛋白水平呈正相關[9]，營養狀況越差，免疫功能受損越嚴重。因此，對于大多數MDR-TB患者而言，機體長期處于慢性消耗狀態，容易出現營養不良。本研究中MDR-TB患者并發營養不良發生率為39%，而并發營養不良的MDR-TB患者更容易出現肺部感染。

結核病患者營養不良以蛋白質-能量不良為主[10]，且血白蛋白半衰期約20 d，對于觀察來說，在治療1年過程中波動較大，且易受肝功能、飲食等影響，不適于長期追蹤研究。因此，筆者根據治療前BMI與肺部感染次數進行Spearman秩相關分析，結果顯示兩者呈負相關。同時，對患者治療前的BMI與空洞分布肺野數進行Spearman秩相關分析，結果顯示兩者呈負相關，考慮與病灶修復慢、藥物運輸障礙等因素有關。

MDR-TB患者易出現肺部感染，營養不良的患者也易出現肺部感染，而營養不良的MDR-TB患者則更易出現肺部感染。MDR-TB、營養不良、肺部感染三者相互影響，相互協同，形成一個惡性循環，可以導致抗結核治療失敗，出現肺惡液質綜合征、反復感染，嚴重影響患者預后。因此，根據WHO推薦，對于MDR-TB并發營養不良的患者，尤其BMI偏低者，應給予合理的營養支持。

[1] 章志俊,譚守勇.營養風險篩查在結核病治療中應用.中國防癆雜志,2015,37(9):971-974.

[2] World Health Organization.Guideline:nutritional care and su-pport for patients with tuberculosis. Geneva: World Health Organization,2013.

[3] 中國防癆協會. 耐藥結核病化學治療指南(2015).中國防癆雜志,2015,37(5):421-469.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版).中華結核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

[5] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則. 中華兒科雜志, 2008, 46(2):108-110.

[6] 鄔恒燕.肺結核合并肺部感染的病原體特點及危險因素分析.中國基層醫藥,2015,22(7):1018-1020.

[7] 王琳,汪學智,夏凡,等.住院肺結核患者發生院內肺部感染的臨床研究.臨床肺科雜志,2013,18(10):1840-1841.

[8] 畢科研, 段月庭, 蔡向敬,等.老年耐多藥肺結核患者肺部感染的病原菌分布及感染危險因素分析. 中華醫院感染學雜志,2014,24(24):6047-6049.

[9] 譚守勇,鄺浩斌,李艷,等.CD4+T淋巴細胞對肺結核患者血清白蛋白的影響.中國防癆雜志,2011,33(11):725-728.

[10] 唐神結, 高文. 臨床結核病學. 北京：人民衛生出版社, 2011.

(本文編輯：李敬文)

A study of the correlation between multidrug-resistant tuberculosis combined with malnutrition and pulmonary infection

ZHANGZhi-jun*,TANShou-yong,KUANGHao-bin,QINHong-juan,FENGZhi-yu,LIYan,CHENGWu,HUANGDi-xi,HUANGSheng-jing.

GuangzhouChestHospital,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDiseases(*nowisagraduatestudentinGuangzhouMedicalUniversity),Guangzhou510095,China

TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

Objective To explore the correlation between multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) combined with malnutrition and pulmonary infection. Methods A total of 126 MDR-TB patients given anti-TB treatment over 1 year in Guangzhou Chest Hospital from November 1, 2008 to January 31, 2013 were retrospectively studied, clinical data of all the patients were completed. According to the nutritional status before treatment, they were divided into two groups: malnutrition group (n=49) and normal nutrition group (n=77), the correlation between malnutrition and pulmonary infection were analyzed. Results The incidence of pulmonary infection in 126 MDR-TB patients was 92.9% (117/126). The incidence of pulmonary infection in malnutrition group was 100.0% (49/49), which was significantly higher than that of normal nutrition group (88.3% (68/77)) (χ2=4.53,P=0.033). The incidences of patients who got pulmonary infection which above 3 times of malnutrition and normal nutrition groups were 71.4% (35/49) and 35.1% (27/77), respectively, which were statistically different (χ2=15.84，P=0.00). It showed that the body mass index (BMI) was negatively correlated with times of pulmonary infection in MDR-TB patients (r=-0.46，P=0.000) using Spearman rank correlation. Conclusion The MDR-TB patients combined with malnutrition had the higher incidence of recurrent pulmonary infection; therefore, nutritional support should be provided during treatment, especially to patients with low BMI.

Tuberculosis; Drug resistance, multiple, bacterial; Malnutrition; Lung; Infection

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.008

廣州市科技計劃項目(155700012)；2016年度廣州市衛生和計劃生育科技一般引導項目(20161A010038)

510095 廣州市胸科醫院結核內科 呼吸疾病國家重點實驗室 [章志俊(廣州醫科大學在讀研究生)、譚守勇、鄺浩斌、覃紅娟、馮治宇、李艷、程武、黃迪希、黃盛晶]

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2016-02-20)