淺談“三位一體”結核病防治服務體系建設

陳松華 王曉萌 柴程良 張鈺 周琳

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·專家論壇·

淺談“三位一體”結核病防治服務體系建設

陳松華 王曉萌 柴程良 張鈺 周琳

完善的結核病防治服務體系是做好結核病控制工作的基礎，“三位一體”結核病防治管理體系作為目前重要的服務體系，在轉型或者運行中，需要當地衛生行政部門建立對定點醫院結核病門診必要的補償機制，加強規范化臨床診療質量控制，做好疾病預防控制機構、結核病定點醫療機構職能定位，強化社區衛生服務機構能力建設，有效控制患者疾病負擔，建立結核病診療事故保障機制等。同時，充分發揮綜合性醫院診療優勢，加強醫療和預防之間優勢資源整合，滿足日益增長的結核病防治服務技術需求。

結核； 預防衛生服務； 醫院, ?？?； 結果與過程評價(衛生保健)

“十二五”時期，針對我國結核病控制現狀和醫療衛生體制改革需求，國家要求加強省、市、縣三級結核病防治網絡建設，逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)分工明確、協調配合的防治服務體系[1]。2013年新修訂的《結核病防治管理辦法》也予以了明確規定。2014年，中央編制辦公室、財政部、國家衛生和計劃生育委員會聯合發文，要求縣級以上地方各級人民政府在本轄區內設立1個疾病預防控制中心，以承擔轄區全部疾病預防控制職能，不再單設其他專病預防控制機構，一些地方單設的專病預防控制機構，要整合到疾病預防控制中心[2]。為此，疾控機構負責規劃協調、定點醫院負責確診收治、基層醫療衛生機構負責患者管理的“三位一體”結核病防治管理體系成為全國結核病防治服務體系的未來發展方向。多年來，浙江省疾控機構或防疫站結核門診人員編制普遍比較緊張，診斷設備、設施簡陋，診療技術單一，不少接診醫生沒有臨床執業醫師資格，甚至都不具備CT圖像的閱片能力，鑒別診斷能力非常薄弱?；颊邔Ω哔|量醫療服務的需求日益增長，單憑門診醫生承擔結核病“查、治、管”越來越力不從心，而且屢屢因為低醫療質量而引起醫患關系緊張。迫于現狀，一些衛生行政部門順勢謀劃將結核病診療職能從疾控機構或防疫站調整到綜合性醫療機構，這樣既能彌補疾控機構人員數量和診療能力不足的缺陷，同時又能夠充分利用綜合性醫療機構的診療技術優勢?！笆濉币巹澠陂g，隨著國家政策出臺，各地條件成熟，省衛生廳在全省范圍進一步引導推動“三位一體”結核病防治管理體系的發展，發布了《關于公布浙江省結核病(耐多藥)診治定點醫院名單的通知》[3]、《關于公布浙江省第二批結核病(耐多藥)診治定點醫院名單的通知》[4]、《浙江省結核病定點醫院診治管理工作規范》[5]等相關配套文件。目前，浙江省全部縣區已經施行了“三位一體”結核病防治管理體系。

如何構建完善的“三位一體”結核病防治管理體系，平衡各方利益,實現成功轉型或者順暢運行，筆者認為以下幾個環節非常值得關注。

一、對定點醫院結核病門診應該實行合理補償

陳松華等[6]調查結果顯示，肺結核患者在結核病定點醫院的治療費用為人均3020元。按照浙江省年登記管理肺結核患者31 270例[7]估計，全省結核病診療營業額約9444萬元，扣除其他成本，按照3.02%[8]的利潤計算，全年純收入約285萬元。2014年浙江省結核病診治定點醫院專職結核病診療醫生有341名[7]，即便把該部分收入全部發放給結核病臨床醫生，則專職醫生診療結核病患者的平均年收入約8364元，政府財政對醫院補助 “僅能滿足2個月的員工基本工資發放”，這基本能代表目前大部分公立醫院“人頭費”無保障的現狀[9]，與城市醫院醫生年平均工資為70 150元相比[10]，估計人均缺口5萬元左右，全省缺口約1705萬元。

盡管不排除部分醫院因收治結核病門診患者所帶來的間接收益，通過集中定點機構收治所產生的輻射效應，使醫院的品牌作用和社會影響力得到提高，吸引更多患者就診，從而額外增加間接收益[11]。但是不可否認，這種現象只能在少數規模比較大、技術水平比較高的省級(市級)結核病定點醫院存在。大部分結核病定點醫院在沒有額外經費補助的情況下，浙江省90家結核病診治定點醫院平均需補貼結核病門診約19萬元/年[7]。關于結核病定點醫院入不敷出的問題,王黎霞等[12]也曾報道每提供一次結核病門診的診療服務，將虧損96元。以此標準，按照浙江省年登記管理肺結核患者數全療程平均每月門診復診1次，估計浙江全省結核病門診至少虧損1764萬元，與陳松華等[6]估計的缺口相接近，其成本只能依賴于政府投入或臨床服務收入來交叉彌補。但是結核病防控工作的經費投入主要來源于各種結核病控制項目，不僅經費有限而且主要用于補助結核病防治(簡稱“結防”)體系而非綜合醫療機構。因此，即便是結核病的定點綜合醫院，在開展醫療機構與結防機構合作(簡稱“醫防合作”)以來，也沒有因為增加結核病防治的新任務而獲得政府的任何額外補助，醫院開展結核病管理服務的成本只能依賴于臨床服務收入[11]。

自我國公立醫院走上經費“自籌自支”之路后，公立醫院基本已經屬于經費無保障型事業單位，實際上與企業差不多。職工待遇和醫院經營狀況息息相關，所以對開設結核病門診醫院也不可能滿意[9]。按照價格規律，醫院應該進行成本核算。在政府價格管理控制的情況下，勢必會造成醫院重視其他臨床服務而輕視結核病門診服務，同時更忽視結核病管理服務[13]。結核病醫務人員面對結核病診療“高技術、高風險、低收益”的特點，以及職稱晉升業務面窄，往往不樂意被安排到結核病門診；事實上許多醫院通過輪崗或從社區衛生服務機構借調醫生的方式來緩解結核病門診醫生的緊缺現象，如此可能導致惡性循環。結核病門診高風險、低收益導致醫院投入不足；臨床醫生不愿從事結核病門診工作，導致結核病門診的診療服務質量在低水平徘徊，服務態度差強人意，最終導致患者更加不滿意；進而不可避免地會影響到結核病控制效果。而僅依靠衛生行政的手段來迫使醫院這個經濟主體在虧損的狀態下開展結核病防治服務，恐怕不是實現醫防合作新模式可持續發展的有效保證和長期選擇。因此，對結核病防治服務采取合理的補償措施，是解決結核病定點醫院新模式可持續性發展的重要保障。因此，筆者建議按照中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，進一步探索落實公立醫院承擔公共衛生任務的補償機制，以便實現其公益性目標；對定點醫院的補償能夠建立在全成本的基礎之上[12],或對定點醫院中從事公益事業的傳染病防治人員參照事業單位編制管理。

二、定點醫院如何進行結核病臨床診療質量控制

結核病診治定點醫院結核病診療質量控制是“三位一體”結核病防治管理體系的挑戰之一。結核病診治定點醫院應該嚴格按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[14]要求開展相關結核病診療工作是毫無疑義的，關鍵是應該由誰來進行相關質量控制？按照浙江省的經驗，結核病診治定點醫院質量控制和監督評價是當地衛生行政部門的職責，疾控機構應承擔日常質量控制和指導。當地衛生行政部門首先需要制定結核病門診設置和診療規范，從制度上規范結核病門診的各項工作；其次組建各級結核病臨床專家組，充分發揮其在診斷治療中的作用。

定點醫院實驗室質量控制可以納入到臨床檢驗中心的工作中，考慮到結核病實驗室診斷的專業技術性以及成本核算，建議參考2012年國務院發布的《縣級公立醫院綜合改革試點意見》首次提出的“鼓勵資源集約化，探索成立檢査檢驗中心, 推行檢査檢驗結果醫療機構互認, 以及后勤服務外包”等。在經濟比較發達、第三方檢測服務體系比較成熟的地區，可以將結核病實驗室診斷服務外包給第三方檢測服務機構。對于政府推動的疾病篩查，醫學獨立實驗室的集中化檢測更便于政府主管部門的質量監控[15]。

三、疾控機構職能調整后的工作職責應該進行重新定位

浙江省在轉型過程中，疾控機構從事結防工作人員分流、削減，原先單設的結防部門撤銷或撤并到其他防病部門，隨著“三位一體”結核病防治服務體系的推進，疾控機構從事結防工作的人力資源無論從總量還是專職人員數量上都呈現逐年下降的趨勢(表1)[7]。疾控機構診治職能轉變后如何加強防治隊伍建設成為了突出的問題。

表1 2011—2015年浙江省疾控機構結核病控制從業人員數量

多年來，一些市、縣級疾控機構偏重于結核病患者發現、結核病患者診治和管理，錯誤地認為將結核病診治職能調整到結核病定點醫院后，疾控機構職能萎縮，無事可做了，甚至認為結核科可有可無。其實從某種程度上，轉型“三位一體”結核病防治服務體系后，疾控機構需要更加突出結防的規劃協調職能，應充分發揮疾病預防控制的自身優勢，在結核病防治規劃的執行中，明確工作職責和任務，加強信息溝通協調；做好與定點醫院的橫向聯系，以及與衛生行政部門、社區衛生服務機構的縱向溝通。以便及時發現規劃執行中的薄弱環節，并尋求針對性的解決方案，及時提交各級“衛生和計劃生育委員會”相關行政部門，為政府調整結核病防治策略提供參考。

四、社區衛生服務機構如何有效承擔患者督導管理

按照“三位一體”的結核病防治服務體系，患者督導管理工作由社區衛生服務機構執行。2014年浙江省肺結核患者登記例數為31 270例，平均分攤到社區衛生服務機構約24例/年，按照醫務人員全程管理要求，能夠配備至少1名專職公共衛生管理醫生的情況下，基本能夠保證患者的督導管理質量。但是政府要求社區衛生服務機構提供的公共衛生服務也在不斷加大，包括衛生信息管理、健康教育、傳染病、地方病等重大疾病的預防控制、慢性病預防控制、婦女兒童老年人保健、殘疾人康復、計劃生育咨詢指導,協助處置轄區內的其他公共衛生服務等，如果嚴格按照各項工作數量和質量計算，預防保健人員缺口數量非常大[16]。導致出現 “上面千條線、下面一根針”現象，造成基層社區衛生服務機構無法承受之重[17]。為節約工作成本，基層可能采取偷工減料、弄虛作假的形式應對上面，這種情況下，將導致直接面試下服藥管理(DOTS)有名無實。

2015年，國家衛生和計劃生育委員會明確要求把結核病防治工作任務納入到基本公共衛生服務均等化項目之中，相應將人均基本公共衛生服務經費補助標準由每年35元提高至40元[18]。但是前提是在當期財政配套經費保證下，社區衛生服務均等化的經費應合理分配至結核病防治活動，包括推薦和追蹤可疑癥狀者和患者，管理治療普通肺結核和耐多藥、廣泛耐藥肺結核患者，以及老年人和糖尿病患者的結核病體檢等項內容[19]。

五、結核病減免政策應該得到優化

在現有政府提供的結核病減免政策中，估計每例結核病患者能夠享受到300～500元的抗結核藥物檢查減免額度，大約是患者在結核病定點醫院的治療費用的10%左右[20],可謂杯水車薪。結果造成的是患者對政府免費政策的質疑，同時增加了患者對結核病醫療機構的抵觸情緒、不信任感，有可能造成患者對治療和管理的不配合，放棄治療，導致耐藥，造成患者進一步的因病返貧。所以在“三位一體”的結核病防治服務體系中，亟需解決的是如何平衡肺結核患者和醫療機構經濟利益之間的矛盾沖突。最根本的解決途徑是通過政府投入，有效降低患者疾病負擔。政府投入的最好方式是搭載公共衛生傳染病平臺，通過與現有的醫療保險體系對接，與其他傳染病進行有效整合，爭取在結核病定點醫院搭建能夠及時支付、跨區域結算的醫療保險結算方式，便捷有效地解決患者看病貴、看病難的問題。

六、加強醫療事故保障機制建設

在實踐中，我國各級政府已經確定了對結核病患者實行免費救治的政策。因此，結核病防治并非只涉及醫患雙方的關系，實際上涉及公共行政問題。國家對于結核病患者免費救治即屬于醫療救助的形式，是行政給付的類型之一[21]。在國家實施結核病防治戰略的過程中，結防機構實際上是在受國家的委托，代為履行行政給付的職能。在提供服務層面上，結核病患者與防治機構之間的醫療關系并非源于一般民事關系意義上的醫療合同關系(即體現為平等、等價、有償的民事關系)，而是植根于行政給付關系。鑒于結防機構收治結核病患者屬于受政府委托的公益行為，是政府履行行政給付職能的具體形式之一，正是這種行政給付關系構建了醫患之間成立醫療關系的基礎。為了體現醫療機構診療活動的公益性，政府有必要投入相應的資金建立賠償基金，以彌補患者在診療過程中可能因醫療過錯造成的醫療損害，同時避免結防機構無錢賠償的尷尬，真正保護受害者的利益[22]。

綜上所述，建議各地“衛生和計劃生育委員會”相關行政部門在結核病防治管理體系建設中要充分考慮歷史遺留問題，不能搞一刀切，要準確分析當地結防機構的現狀和特點，對于資質齊全、人力資源充足、工作質量較好的結核病診治機構可以繼續保持；對于資質不全、人力資源不足、工作質量較差的結核病診治機構應該盡快轉型[19]。而對轉型后的地區要將“三位一體”結核病防治管理體系建設納入當地公共衛生區域規劃中進行統籌規劃，各級“衛生和計劃生育委員會”相關行政部門牽頭組織、強化醫防合作，分工明確，讓三類機構各司其職，避免將“三位一體”結核病防治管理體系中各類機構的協調工作推給疾控機構的現象發生。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳.關于印發全國結核病防治規劃(2011—2015年)的通知(國辦發[2011]53號).北京：中華人民共和國國務院辦公廳，2011-11-17.

[2] 中央機構編制委員會辦公室，中華人民共和國財政部，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于印發疾病預防控制中心機構編制標準指導意見的通知(中央編辦發[2014]2號).北京：中央機構編制委員會辦公室，中華人民共和國財政部，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2014-1-17.

[3] 浙江省衛生廳.關于公布浙江省結核病(耐多藥)診治定點醫院名單的通知(浙衛辦疾控[2012]11號).杭州：浙江省衛生廳，2012-7-3.

[4] 浙江省衛生廳.關于公布浙江省第二批結核病(耐多藥)診治定點醫院名單的通知(浙衛發[2014]87號). 杭州：浙江省衛生廳，2014-3-24.

[5] 浙江省衛生廳.浙江省結核病定點醫院診治管理工作規范(浙衛辦疾控[2011]37號). 杭州：浙江省衛生廳，2011-12-16.

[6] 陳松華,鐘節鳴,王曉萌.浙江省結核患者疾病負擔調查分析.中國公共衛生管理,2014,30(2)：147-149.

[7] 浙江省疾病預防控制中心.2014年浙江省疾病預防控制技術報告.杭州:浙江科學技術出版社，2015:45-51.

[8] 中華人民共和國衛生部.2009中國衛生統計年鑒.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：221-222.

[9] 王忱,尹愛田.我國醫務人員薪酬制度的現狀、問題與策略建議.中國衛生經濟,2013,32(11):15-17.

[10] 中華人民共和國衛生部.2012中國衛生統計年鑒. 北京：中國協和醫科大學出版社，2012：126-127.

[11] 孟慶躍,卞鷹,孫強，等.理順醫療行業服務價格體系:問題、成因和調整方案.中國衛生經濟,2002,21(5):31-34.

[12] 王黎霞,阮云洲,姜世聞，等.縣級結核病定點醫院成本核算及補償分析.中國衛生政策研究，2011, 4(12):45-49.

[13] 于競進,于明珠,段勇，等.《重塑中國疾病預防控制體系政策研究》研究結果簡介.衛生研究，2005，34(1):5-6.

[14] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京:中國協和醫科大學出版社,2008:6-7.

[15] 宮芳芳,李穎麗,王承馨,等.醫學獨立實驗室現狀及未來發展研究.國際檢驗醫學雜志,2015,36(2):283-284.

[16] 羅要武,武松,宋向東.試論安徽省公共衛生人力資源現狀及發展對策.安徽衛生職業技術學院學報,2012,11(4):1-4.

[17] 張光鵬.我國衛生人力資源需求分析與預測.中國衛生政策研究,2011，4(12):1-5.

[18] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會辦公廳.國家衛生計生委辦公廳關于印發結核病患者健康管理服務規范的通知(國衛辦基層函[2015]880號).北京：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2015-10-15.

[19] 姜世聞,張慧,王黎霞,等.我國結核病防治服務體系的發展與展望.中國防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[20] 李游,李雪,謝海波,等.結核病診療費用在新型農村合作醫療中的報銷情況分析.中國防癆雜志, 2010,32(11):685-688.

[21] 劉善春,吳平.衛生行政法研究.北京:北京大學出版社,2007:21-22.

[22] 劉穎,楊健.試論結核病防治中醫患糾紛解決機制的完善.中國衛生法制,2009,17(3):36-38.

(本文編輯：王然 李敬文)

Brief discussion about “Trinity” tuberculosis prevention and treatment management system

CHENSong-hua,WANGXiao-meng,CHAICheng-liang,ZHANGYu,ZHOULin.

DepartmentofTuberculosisControl,ZhejiangProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou310051,China

CHENSong-hua,Email:chensh@sohu.com

Improved tuberculosis (TB) control service system is the basis of good TB control. “Trinity” TB prevention and treatment management system is important at present, which in the transition and operation;and the local health administrative departments should establish necessary compensation mechanism for TB outpatient departments in contracted hospitals, strengthen the standardization of diagnosis and treatment quality control, orientate the disease control and prevention institution, as well as nod medical establishment of TB, strengthen service capacity of community health institutions,effectively control the disease burden of TB, and establish the premise of security mechanism, etc. Meanwhile, advantages of general hospital should be well played, and the integration of the advantages of medical and prevention resources should be strengthened, in order to meet the growing demand for TB control and prevention services.

Tuberculosis; Preventive health services; Hospitals, special; Outcome and process assessment (Health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.002

浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2015KYA056,2015KYB079)

310051 杭州，浙江省疾病預防控制中心結核病預防和控制所

陳松華，Email:chensh@sohu.com

2016-01-23)