湖北省流動人口肺結核患者跨區域管理及治療效果分析

張玉 葉建君 楊成鳳 周麗平 劉勛 童葉青 皮琦 張夢嫻 周純輝 侯雙翼

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·論著·

湖北省流動人口肺結核患者跨區域管理及治療效果分析

張玉 葉建君 楊成鳳 周麗平 劉勛 童葉青 皮琦 張夢嫻 周純輝 侯雙翼

目的 了解湖北省流動人口肺結核患者跨區域治療和管理情況，為進一步規范流動人口肺結核患者管理提供參考依據。方法 采用《結核病管理信息系統》病案管理模塊中的患者轉入轉出管理內容，收集2010—2014年湖北省跨區域流動的肺結核患者的病案信息，共納入1536例患者作為研究對象，包括轉出患者482例，轉入患者1054例。對轉出和轉入患者的基本特征、區域分布、到位情況、管理方式和治療轉歸等進行分析。結果 跨區域流動肺結核患者以男性為主，占66.21%(1017/1536)，省內流動的比例為22.66%(348/1536)，跨省流動的比例為77.34%(1188/1536)。跨區域流動肺結核患者的信息反饋率、總到位率、到位代管率和到位重新登記率分別為100.00%(1536/1536)、77.21%(1186/1536)、81.62%(968/1186)、15.51%(184/1186)。轉出患者到位率(85.48%， 412/482)高于轉入患者(73.43%，774/1054)，差異有統計學意義(χ2=27.26，P<0.01)；轉出患者到位代管率(86.17%，355/412)高于轉入患者(79.20%，613/774)，差異有統計學意義(χ2=8.70，P=0.003)；轉出患者到位重新登記率(9.47%，39/412)低于轉入患者(18.73%，145/774)，差異有統計學意義(χ2=17.62，P<0.01)。未到位患者主要原因為：未回(31.71%，111/350)、查無此人(13.14%，46/350)、地址有誤(10.29%，36/350)。跨區域流動肺結核患者的治療成功率為68.10%(1046/1536)，轉出到位患者治療成功率(81.55%，336/412)高于轉入到位患者(73.26%，567/774)，差異有統計學意義(χ2=10.19，P=0.001)；轉出和轉入到位代管患者成功治療率分別為88.73%(315/355)、87.11%(534/613)，差異無統計學意義(χ2=0.55，P=0.460)。結論 湖北省流動人口肺結核患者跨區域管理模式取得一定成效，到位代管患者治療成功率較高，但應進一步提高患者到位率和到位代管率。

結核，肺/預防和控制； 流動人口； 管理

隨著我國經濟的迅速發展， 城鎮之間人口流動日趨活躍。《中國流動人口發展報告2015》指出，“十二五”時期，我國流動人口年均增長約800萬人，2014年年末達到2.53億人[1]。流動人口作為社會發展進程中的一個特殊群體，由于其流動性強、高患病率和患病后治療管理困難等特點，對結核病疫情控制的影響不容忽視[2]。自2009年以來，湖北省按照國家印發的《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行)》，逐步加強流動人口肺結核患者的跨區域治療管理。本研究通過回顧性分析2010—2014年湖北省轉入、轉出的流動人口肺結核患者特征，以及患者管理和治療轉歸情況，總結實施經驗，分析存在的問題和原因，為進一步規范流動人口肺結核患者管理提供參考依據。

對象和方法

一、研究對象與資料來源

1.研究對象：根據《全國跨區域肺結核患者管理程序(試行) 》，跨區域肺結核患者是指已經登記的肺結核患者在治療過程中，由某一個縣(區)轉到另一個縣(區)，不能在原登記縣(區)結核病防治機構(簡稱“結防機構”)繼續接受治療管理的肺結核患者。本研究對象為2010年1月至2014年12月間湖北省跨區域管理的肺結核患者，包括在湖北省內確診登記后轉出到湖北省外的肺結核患者、在湖北省外確診登記后轉入湖北省的肺結核患者，以及在湖北省內不同市、縣登記確診并流動的轉入和轉出患者。共納入1536例，包括轉出患者482例，轉入患者1054例。

2. 資料來源：研究資料主要來源于《結核病管理信息系統》(簡稱“《專報系統》”)。采用系統病案管理模塊中的患者轉入、轉出管理內容，按照患者轉出時間統計，查詢2010年1月1日至2014年12月31日期間湖北省轉入、轉出的普通患者病案信息，主要包括患者基本信息、發病及就診情況、實驗室檢查和影像學檢查、診斷、登記信息、治療轉歸信息等。

二、研究方法

1. 轉出患者管理程序：轉出地結防機構向轉出患者提供轉入地結防機構的聯系方式，以及患者就診病歷、轉出期間所需的免費抗結核藥物；并通過《專報系統》將患者轉出，向轉入地結防機構提供患者的登記和轉出前的治療管理信息，同時對患者進行全療程管理信息的跟蹤管理。對自行離開的患者，結防機構須及時與患者家屬取得聯系，完成患者轉出流程。

2. 轉入患者管理程序： 轉入地結防機構負責對轉入本地的肺結核患者進行追蹤和訪視，并通過《專報系統》及時向轉出地結防機構反饋患者是否到位。轉入地結防機構負責為到位患者提供免費抗結核藥物、隨訪檢查和落實后續的治療管理，并將治療管理信息向轉出單位反饋。

3. 到位患者治療管理方式：到位患者轉入地管理方式有代管(未中斷治療或中斷治療小于2個月的患者)、重新登記(中斷治療大于2個月的患者)、拒治(患者到位后拒絕治療)、其他(返回轉入地、拒絕免費項目治療等其他情況)等4種。轉入地結防機構根據實際情況選擇轉入患者管理方式，并將患者治療管理信息反饋轉出地。代管患者原則上延續原治療方案；重新登記的患者由轉入地統計治療轉歸信息，原轉出地患者的病案轉歸結案為丟失。

三、指標及計算方法

相關指標及計算方法為：(1) 信息反饋率：一定時期內某轉入地結防機構轉入肺結核患者中向轉出地結防機構發送信息反饋單數/轉入患者總數×100%。(2)到位率：一定時期內某轉出地結防機構向轉入地結防機構轉診到位的肺結核患者數/轉出患者數×100%。(3)到位代管率：到位患者中轉入地治療管理方式為代管的患者數/到位患者數×100%。(4)到位重新登記率：到位患者中轉入地治療管理方式為重新登記的患者數/到位患者數×100%。(5)治療成功率：一定時期內某地結防機構治愈和完成療程的活動性肺結核患者數/登記的活動性肺結核患者總數×100%。

四、統計學分析

建立Excel數據庫，采用SPSS 20.0軟件對整理的資料進行統計學分析。重點比較轉入和轉出患者的基本特征、到位情況，以及到位患者的管理方式，并進一步分析患者未到位的原因；通過分析患者治療轉歸隊列，評價患者治療效果。對組間差異的比較，二分類變量和無序多分類變量用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

1536例研究對象中，包括轉出患者482例(31.38%)，轉入患者1054例(68.62%)；男1017例(66.21%)，女519例(33.79%)，平均年齡(33.36±13.76)歲；主要集中在45歲以下(79.04%，1214/1536)，漢族(94.21%，1447/1536)居多；職業以農民、民工和工人為主，占60.16%(924/1536)；學生肺結核患者占7.36%(113/1536)。涂陽和涂陰患者分別占44.47%(683/1536)和54.43%(836/1536)；患者類型以初治(95.51%，1467/1536)為主，跨區域轉診前治療小于1個月的患者占35.35%(543/1536)。轉出和轉入患者在性別和患者類型方面，差異均無統計學意義(χ2值分別為1.90、2.84，P值均>0.05)，但在年齡、民族、職業、診斷結果和轉出前治療時長等方面差異均有統計學意義(χ2值分別為10.33、20.15、242.82、6.76、21.37，P值均<0.05)，見表1。

二、轉出和轉入肺結核患者的區域分布

2010—2014年，湖北省跨區域流動的肺結核患者省內流動占22.66%(348/1536)，跨省流動占77.34%(1188/1536)。轉出患者在省內流動的占36.10%(174/482)；轉出到省外的患者在全國東中西部地區均有分布，但主要集中在東部地區(48.76%，235/482)。轉入患者中有16.51%(174/1054)來自本省，76.47%(806/1054)的患者由東部地區轉入。經統計學比較，轉出和轉入兩組患者區域分布構成情況差異有統計學意義(χ2=118.12，P<0.01)，見表2。

表1 2010—2014年不同基本特征在湖北省跨區域管理轉出和和轉入肺結核患者中的比較

續表1

注a：指干部職員、海員及長途駕駛員、家務及待業人員、離退休人員等

表2 2010—2014年湖北省跨區域管理轉出和轉入肺結核患者的區域分布情況

注 東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南；西部地區包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆；中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖南。湖北省單獨列出，不包含在中部地區內

三、轉出和轉入肺結核患者的到位情況及管理方式

2010—2014年，湖北省轉出和轉入患者到位情況信息均得到反饋，信息反饋率為100.00%(1536/1536)。兩組患者總到位率為77.21%(1186/1536)；其中，轉出患者到位率為85.48%(412/482)，高于轉入患者到位率(73.43%，774/1054)，差異有統計學意義(χ2=27.26，P<0.01)。轉出患者到位代管率為86.17% (355/412)，高于轉入患者到位代管率(79.20%，613/774)，差異有統計學意義(χ2=8.70，P=0.003)。轉出患者到位重新登記率為9.47%(39/412)，低于轉入患者到位重新登記率18.73%(145/774)，差異有統計學意義(χ2=17.62，P<0.01)。被重新登記的患者有184例，只有6例轉入患者重新登記原因填寫為中斷治療大于2個月，其余178例患者重新登記原因均為其他或空白。

四、 轉出和轉入肺結核患者的未到位原因分析

未到位患者有350例，其中，轉出患者占20.00%(70/350)，轉入患者占80.00%(280/350)。未到位主要原因為“未回”、“查無此人”和“地址有誤”，共占未到位原因的55.14%(193/350)。經統計學分析，兩組患者未到位原因構成比之間差異無統計學意義(χ2=8.50，P=0.080)，見表3。

五、轉出和轉入肺結核患者治療轉歸隊列分析

湖北省轉出和轉入肺結核患者總的治療成功率為68.10%(1046/1536)，轉出患者治療成功率為79.46%(383/482)，高于轉入患者的62.90%(663/1054)，差異有統計學意義(χ2=41.74，P<0.01)。轉出到位患者治療成功率為81.55%(336/412)，高于轉入到位患者的73.26%(567/774)，差異有統計學意義(χ2=10.19，P=0.001)。轉出到位代管患者治療成功率為88.73%(315/355)，高于轉入到位代管患者的87.11%(534/613)，差異無統計學意義(χ2=0.55，P=0.46)，見表4。轉出到位患者丟失44例，其中30例(68.18%)為到位重新登記患者；轉入到位患者丟失98例，其中82例(83.67%)為到位重新登記患者。

表3 2010—2014年不同未到位原因在湖北省跨區域管理轉出和轉入肺結核患者中的分析

注 “其他”代表原因不詳

表4 2010—2014年湖北省跨區域管理轉出和轉入肺結核患者治療轉歸情況

注a:指暫無治療轉歸結果

討 論

發現并規范治療和管理結核病患者，是控制結核病傳播的關鍵，也可以有效預防耐藥結核病的產生[3]。但是流動人口肺結核患者因生活或工作原因，在治療過程中需要更換居住或工作地區，導致不能規范治療甚至中斷治療。此為目前流動人口肺結核管理面臨的重大問題[4]。湖北省作為我國中部地區的交通樞紐，人口流出數量較大。自國家出臺跨區域肺結核患者管理程序以來，全省建立省、市、縣三級協調管理機制，按照程序進行患者的轉出和轉入管理。

本研究顯示，湖北省流動人口跨區域管理的肺結核患者以青壯年男性為主，多為務工人群，主要是初治患者，跨區域轉診前接受抗結核治療不足1個月的患者占35.35%，這與深圳市[5]、江蘇省[6]和陜西省[7]等地報道結果基本一致。有研究表明，流動人口肺結核患者中的務工人員因其流動性強、經濟條件差、患病后治療依從性不高等原因在治療過程中出現不規則服藥的情況較多[8-9]。因此，各結防機構尤其要關注轉出和轉入患者的后續治療管理，確保患者轉出后得到有效地規范治療。

湖北省跨區域管理的肺結核患者轉出的比例(31.38%)低于轉入的患者比例(68.62%)，跨省流動比例(77.34%)明顯高于省內流動比例(22.66%)。轉入湖北省的患者也是主要來源于東部地區，所占比例高達76.47%。“十二五”規劃期間，湖北省將跨區域肺結核患者到位信息反饋率納入年度質量考核，要求全省各地結防機構及時反饋患者是否到位的信息，更進一步推動了管理程序的實施。因此，本次調查顯示，全省轉出和轉入患者的信息反饋率均為100%，均高于江蘇、福建等地[6,10]。

湖北省轉出和轉入患者總到位率為77.21%，高于深圳市(73.95%)[5]，略低于福建省(80.9%)[10]，轉出患者的到位率和到位代管率均高于轉入患者，但轉入到位患者的重新登記率(18.73%)高于轉出患者(9.47%)。較少數重新登記患者的原因為中斷治療大于2個月，多數原因填寫為其他，此情況不符合全國跨區域肺結核患者管理程序的要求，分析其原因，可能為：(1)患者已到轉入地，但轉出單轉出滯后；(2)轉出單未準確填寫患者轉出信息；(3)轉入地結防機構醫生接診時未發現患者的外地就診史而直接登記；(4)患者未告知轉出地結防機構自行離開。因此，應進一步落實跨區域患者管理程序，轉出地結防機構轉出患者時應核實患者信息，充分利用結核病專報系統，將患者及時轉出；轉入地結防機構在接診患者時應詳細詢問患者就診史，核實是否外地就診，并通過專報查找是否為外地轉入患者，避免中斷治療小于2個月的患者又被重新登記。

患者未到位的主要原因是“未回”、“查無此人”和“地址有誤”，與深圳市[5]和江蘇省[6]的報道結果較一致。表明各地應進一步完善流動人口的管理機制，詳細填寫患者轉出時的患者信息，以便轉入地追蹤。轉入地在追蹤患者遇到困難時可以先通過省級協調，更進一步減少不到位的情況。轉出和轉入地應加強溝通協作，提高患者到位率，按照程序規范患者管理方式[11-12]。

本研究顯示，湖北省轉出和轉入到位患者治療成功率分別為81.55%、73.26%，轉入到位患者的治療成功率偏低。經分析，主要因為部分轉入到位患者重新登記率(18.73%)高于轉出患者(9.47%)，按程序這部分患者轉歸判為“丟失”，導致轉入到位患者治療成功率偏低，實際上被重新登記的患者仍在接受治療，患者轉歸信息在另一病案中完善。此外，轉出和轉入到位代管患者治療成功率分別為88.73%、87.11%，均達到較高水平，說明代管方式可以使轉出和轉入患者都得到連續有效地治療和管理。

綜上所述，落實跨區域肺結核患者管理程序是控制流動人口結核病疫情的有效措施。轉出和轉入地結防機構應進一步加強溝通協作，做好患者的追蹤和訪視工作，及時反饋患者信息的同時，進一步提高患者到位率和到位代管率[13]，從而提高流動人口肺結核患者的管理和治療效果。

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[5] 管紅云,譚衛國,楊應周，等.深圳市跨區域流動肺結核患者綜合管理模式實施效果分析.中國防癆雜志,2015,37(5):498-503.

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[11] 李峻,姜世聞,黃飛，等.四省跨區域肺結核患者管理程序實施情況分析.中國防癆雜志,2012,34(5):310-314.

[12] 姜世聞,劉小秋.我國流動人口結核病防治工作的進展與展望.中國防癆志,2014,36(9):798-801.

[13] 劉小秋,李峻,姜世聞. 中國全球基金結核病項目流動人口結核病防治實施效果評價. 中國防癆雜志,2013,35(10):768-772.

(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis of the cross-regional management and treatment effect of tuberculosis patients in floating population of Hubei Province

ZHANGYu,YEJian-jun,YANGCheng-feng,ZHOULi-ping,LIUXun,TONGYe-qing,PIQi,ZHANGMeng-xian,ZHOUChun-hui,HOUShuang-yi.

InstituteofTuberculosisControlandPrevention,HubeiProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Wuhan430079,Hubei,China

Correspondingauthor:HOUShuang-yi,Email: 412106911@qq.com

Objective To analyze the cross-regional treatment and management of the tuberculosis (TB) patients in floating population of Hubei Province, and thus to provide reference for further standardization of the management of TB patients in floating population. Methods By using the record management module in TB information management system, record information for TB patients in floating population from 2010 to 2014 were collected. A total of 1536 TB patients were taken as study subjects, including 482 transfer-out patients and 1054 transfer-in patients. We analyzed the basic characteristics, regional distribution, arrival in place situation, patient management and treatment outcome for both transfer-in and transfer-out patients. Results The majority of cross-regional TB patients were male, which constitute 66.21% (1017/1536) of all patients. The proportions of cross-regional TB patients were 22.66% (348/1536) for inner-provincial flow and 77.34% (1188/1536) for inter-provincial flow. The information feedback rate, total arrival in place rate, taking over rate and re-registration rate for cross-regional TB patients were 100.00% (1536/1536), 77.21% (1186/1536), 81.62% (968/1186) and 15.51% (184/1186) respectively. The arrival in place rate and the taking over rate of the transfer-out patients were 85.48% (412/482) and 86.17% (355/412) respectively, which were significantly higher than the transfer-in patients (73.43% (774/1054) and 79.20% (613/774)) (χ2=27.26,P<0.01;χ2=8.70,P=0.003). The re-registration rate of the transfer-out patients was 9.47% (39/412), which was significantly lowered than the transfer-in patients (18.73%, 145/774) (χ2= 17.62,P<0.01). The main reasons for the non-arrival in place were no return (31.71%，111/350), no such person (13.14%, 46/350) and wrong address (10.29%, 36/350). The total treatment success rate for cross-regional TB patients was 68.10% (1046/1536). The total treatment success rate for arrival in place transfer-out patients was 81.55% (336/412), which was significantly higher than the arrival in place transfer-in patients (73.26%, 567/774) (χ2=10.19，P=0.001). The treatment success rates for taking over patients were 88.73% (315/355) and 87.11% (534/613) for transfer-out and transfer-in patients respectively. The difference was not statistically significant (χ2=0.55,P=0.460). Conclusion The management of cross-regional TB patients in floating population of Hubei province has achieved a certain effect. The treatment success rate was relatively high for taking over patients. However, measures should still be taken to further improve the arrival in place rate and the taking over rate.

Tuberculosis，pulmonary/prevention and control； Floating population； Management

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.016

430079 武漢，湖北省疾病預防控制中心結核病防治研究所

侯雙翼，Email: 412106911@qq.com

2015-12-12)