中醫輔助治療對耐多藥肺結核患者細胞免疫狀態改善的影響

周穎 朱建民 周志英 張惠勇 鹿振輝

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·論著·

中醫輔助治療對耐多藥肺結核患者細胞免疫狀態改善的影響

周穎 朱建民 周志英 張惠勇 鹿振輝

目的 探討中醫輔助治療對耐多藥肺結核(multidrug resistance pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)患者細胞免疫狀態改善后的臨床療效及預后。方法 搜集2009年7月至2012年12月上海市徐匯區中心醫院收治的40例MDR-PTB患者,用SAS統計分析系統隨機數字表法分為研究組20 例和對照組20 例, 兩組均予以西藥抗結核治療為基礎，總療程22個月；研究組在西藥治療的同時輔以中醫辨證施治，中藥扶正療法。觀察兩組患者T淋巴細胞亞群絕對值水平在治療前后的變化, 應用SPSS 17.0統計軟件對計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，比較細胞免疫狀態提升對兩組患者療效及不良反應的影響，P<0.05為差異有統計學意義。 結果 研究組在治療結束時血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平及CD4+/CD8+分別為(1412.8±349.5)個/μl、(735.0±164.2)個/μl、(598.8±180.9) 個/μl、1.66±0.14，均明顯高于治療前[(760.9±158.3)個/μl、(423.2±74.7)個/μl、(284.3±106.1)個/μl、1.29±0.07]，差異有統計學意義(t值分別為 -11.62、-10.49、 -9.22和-2.51,P值均<0.05)；治療結束時血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平也明顯高于對照組治療結束時[(1143.1±302.6)個/μl、(621.2±144.1)個/μl、(473.5±153.7) 個/μl]，差異有統計學意義(t值分別為2.61、2.33、 2.36,P值均<0.05)。兩組綜合療效比較，研究組總有效率為85.0%(17/20)，明顯優于對照組[55.0%(11/20)]，差異有統計學意義(χ2=4.286，P<0.05)；研究組患者中醫證候改善有效率為[90.0%(18/20)]、痰菌陰轉率為[80.0%(16/20)]、肺部病灶吸收率為[85.0%(17/20)]，均高于對照組[分別為60.0%(12/20)、50.0%(10/20)、55.0%(11/20)]，差異有統計學意義(χ2值分別為4.80、3.96、4.29,P值均<0.05)；研究組的藥物不良反應總發生率為[35.0%(7/20)]明顯低于對照組[65.0%(13/20)]，差異有統計學意義(χ2=3.626，P<0.05)。結論 中醫扶正療法可以提升MDR-PTB患者的細胞免疫狀態，隨著細胞免疫狀態改善有助于促進患者臨床癥狀的緩解、痰菌轉陰、肺部病灶的吸收、減少藥物的不良反應、提高患者的治療依從性和治療效果。

免疫，細胞； 醫學，中國傳統； 抗藥性，多種，細菌； 結核，肺/治療

目前，耐多藥肺結核(MDR-PTB)患者的治療仍以西藥化學治療為主，但存在療程長、治療難度極大、治療費用高、治愈率低、病死率高、預后差等諸多問題，已成為結核病控制工作中亟待解決的難題[1]。有研究顯示，結核分枝桿菌耐藥與機體免疫功能下降有關，我國中藥治療肺結核有悠久歷史，有諸多臨床實驗顯示，在化療的同時配合中醫藥治療能提高機體免疫力，同時增加藥物殺菌、抑菌效果，提高患者對治療的依從性和降低毒性、耐藥的發生等[2-3]。2009年7月至2012年12月，筆者搜集在本院治療的MDR-PTB患者40例，采用隨機對照方法，通過西藥抗結核治療及中醫扶正療法，比較兩組患者治療前后血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平的變化，觀察臨床治療效果以預后。

資料和方法

一、一般資料

1. 入選標準：①符合MDR-PTB診斷標準；肺結核患者經痰或肺泡支氣管灌洗液結核分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定除外非結核分枝桿菌，并對2 種及以上抗結核藥物(至少包括H、R)耐藥者[4]。②符合中醫病證診斷標準(參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》ZY/T001.2～94)。③年齡在18～65 歲之間，性別不限。④無本研究所涉及藥物的過敏史。⑤本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，符合倫理學要求；患者自愿接受藥物治療方案，并簽署知情同意書。⑥排除合并有嚴重的心腦血管、腎臟和造血系統等疾病，以及糖尿病、消化道潰瘍病，或影響其生存的嚴重疾病(如腫瘤或艾滋病)；排除精神病患者及聽覺異常者。⑦排除肝功能異常(天門冬氨酸氨基轉移酶或丙氨酸氨基轉移酶超過正常上限2倍為異常)，或乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBc)三項陽性患者，或合并其他基礎肝病(脂肪肝、酒精肝等)者。

2. 觀察對象: 搜集2009年7月至2012年12月間40 例MDR-PTB患者，用SAS統計分析系統數字表法隨機分為兩組：研究組20例，男14例，女6例；年齡21～65歲，平均(42.3±12.64)歲。對照組20例，男14例，女6例，年齡19～63歲，平均(49.50±12.68)歲。兩組患者均無嚴重并發癥及合并癥，治療前年齡、性別、職業、中醫證候積分、結核分枝桿菌對于抗結核藥物的耐藥種類、病灶侵及肺葉范圍及空洞數量等方面均具有可比性(P>0.05)(表1)。

二、方法

1. 隨機分組方法：隨機方案由統計學專業人員提供。應用SAS 統計分析系統Proc plan 過程語句，采用簡單分組給定種子數，產生40例受試者所接受處理(研究組、對照組)的隨機安排；列出流水號為1～40號所對應的治療分配，按隨機數字表將對應的分組代碼裝入信封并密封，臨床醫生按照順序

表1 兩組患者(各20例)治療前年齡、病程、中醫證候積分、耐藥數量、病灶范圍及空洞數量比較±s)

號依次納入受試者時拆開信封，按信封內的分組代碼，受試者分別進入不同的分組。

2. 治療方案：對照組單純給予西醫抗結核藥物治療；研究組給予西醫抗結核藥物治療外，再加中醫辨證施治、扶正療法。

西醫抗結核藥物治療方案：MDR-PTB患者的個體差異較大，抗結核方案多進行個體化實施，本課題參照國家“十五”攻關耐藥肺結核項目制定基礎化療方案，(6Am-Lfx-Pa/15Lfx-Pa)+X(X是根據患者個體病況選擇，原則不超過3種)，治療過程中如有肝功能異常，根據抗結核藥物所致藥物性肝損傷診斷與專家建議予以保肝藥物治療。

中醫療法方案：以芩部丹顆粒(黃芩、百部、丹參等)為主，根據中醫辨證，根據患者具體情況加用對應證型的中藥復方，每月隨訪患者中醫證候及時調整中醫療法方案，每日服用2次，每次服用各證型方藥1劑。

三、 觀察指標

1. 中醫證候積分：觀察患者入組時、治療期間每月的癥狀、體征完成中醫證候積分量表，結合干咳、潮熱、顴紅、盜汗、消瘦、胸痛、咯痰、咽干、口渴、畏寒、氣短10個癥狀，依據無、輕、中、重程度而記0、1、2、3分。

2.實驗室檢查：記錄患者入組時、治療期間每月的血常規、尿常規、肝功能(丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素)、腎功能(血尿素氮、肌酐)、血紅細胞沉降率、心電圖和痰涂片等檢查結果。每3個月隨訪外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值變化水平，正常參考值：CD3+955～2860個/μl，CD4+450～1440個/μl，CD8+320～1250個/μl。

3.影像學檢查：記錄入組時、治療1～6個月(每月1次)及其后1年內(每3個月1次)的胸部X線表現。

4.藥物可能出現的不良反應觀測：根據國家食品藥品監督管理局藥物不良反應項目標準記錄登記。

四、 療效綜合評定標準

1.痰結核分枝桿菌培養：采用改良羅氏培養, 評價痰培養最終陰轉比例。如果在其最近1次痰結核分枝桿菌培養結果陽性, 間隔至少30 d連續5 次痰結核分枝桿菌培養為陰性, 則將患者歸類為痰培養最終轉陰者。痰菌陰轉率=痰涂片及培養同時陰性患者例數/總患者例數×100%

2.中醫證候療效評定：按治療前后臨床證候積分值的變化評定療效，改善率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。(1)治愈為改善率≥90%；(2)顯效=改善率70%～89%；(3)有效=改善率30%～69%；(4)無效=改善率<30%。有效率=(治愈+顯效+有效例數)/總例數×100%

3.疾病療效評價標準：(1)痊愈。癥狀消除，痰菌連續6個月以上陰性，胸片上病灶全吸收(2)顯效。癥狀基本消失，痰菌轉陰，胸片病灶吸收1/3以上，空洞閉合或縮小均達3個月及以上者(3)有效。癥狀改善，痰菌轉陰或減少，胸片病灶稍見吸收或較前穩定(4)無效。胸片病灶、痰菌、癥狀均無改善，或僅某些癥狀稍有改善(5)惡化。具備下列一項者即為惡化痰菌陽轉；病變增多；空洞增大及或出現新空洞。總有效率=(痊愈+顯效+有效例數)/總例數×100%

4.X線征象的判斷標準：(1)病變范圍①明顯吸收：病變吸收1/2以上者；②吸收：病變吸收不足1/2 者； ③無改變：病變無改變者；④惡化：病變增大或出現新病變者。(2)空洞改變情況(與治療前相比)： ①閉合：包括瘢痕愈合和氣道阻塞愈合或消失；②縮小：空洞直徑縮小1/2 及以上者； ③無改變：病變空洞直徑縮小不足1/2者；④增大：空洞直徑增大1/2 及以上者。病灶吸收有效率=(明顯吸收+吸收例數)/總例數×100%；空洞閉合率=空洞閉合例數/總空洞例數×100%

五、 統計學分析

結 果

一、 兩組患者治療前后血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平及CD4+/CD8+變化比較(表2～5)

兩組患者在治療前血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平及CD4+/CD8+均明顯偏低，差異均無統計學意義(t值分別為-0.77、-0.66、-1.10、-1.01，P值均>0.05)(表2)。

研究組患者在治療結束時血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平及CD4+/CD8+均明顯高于治療前水平，差異均有統計學意義(t值分別為-11.63、-10.50、-9.23、2.51，P值均<0.05)，對照組在治療結束時CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平明顯高于治療前水平，差異有統計學意義(t值分別為-5.22、-5.74、-4.32，P值均<0.01)，治療前后CD4+/CD8+差異無統計學意義(t=-1.85,P>0.05)。

研究組患者在治療6個月后CD3+、CD4+絕對值水平上升幅度明顯高于對照組(t值分別為2.04、2.07，P值均<0.05)，治療結束時血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平上升幅度明顯高于對照組(t值分別為2.61、2.33、2.36，P值均<0.05)， CD4+/CD8+比值高于對照組，但差異無統計學意義(t=-0.23,P=0.82)(表2～5)。

表2 不同時間點檢測兩組患者治療前后血CD3+絕對值水平的變化

注 與本組治療前比較，a：P<0.05;與對照組治療同期比較，b：P<0.05

表3 不同時間點檢測兩組患者治療前后血CD4+絕對值水平的變化

注 與本組治療前比較，a：P<0.05;與對照組治療同期比較，b：P<0.05

表4 不同時間點檢測兩組患者治療前后血CD8+絕對值水平的變化

注 與本組治療前比較，a：P<0.05;與對照組治療同期比較，b：P<0.05

表5 不同時間點檢測兩組患者治療前后血CD4+/CD8+變化

注 與本組治療前比較，a：P<0.05

二、 兩組患者痰菌陰轉率、病灶吸收、中醫證候改善情況比較

隨著治療時間延長，兩組患者痰結核分枝桿菌陰轉率增加，提示兩組治療均取得較好效果。研究組在治療12、18、22個月兩組對比差異均有統計學意義(χ2值分別為5.22、3.96,P值均<0.05)，提示研究組痰菌陰轉效果明顯高于對照組，但起效較慢，需治療1年后才顯其明顯作用(表6)。

研究組在治療9、12、18、22個月后中醫證候改善有效率分別為85.0%(17/20)、85.0%(17/20)、90.0%(18/20)、90.0%(18/20)，均明顯高于同一時期對照組50.0%(10/20)、55.0%(11/20)、60.0%(12/20)、60.0%(12/20)，兩組差異有統計學意義(χ2值分別為5.58, 4.28, 4.80,P值均<0.05)。提示研究組對MDR-PTB患者的中醫證候改善明顯高于對照組(表6)。

X線檢查結果顯示，兩組患者隨著治療時間延長，病灶吸收情況均有好轉，治療第18個月后兩組差異有統計學意義(χ2=4.29,P<0.05)。提示18個月以上研究組病灶吸收率明顯高于對照組(表6)。

同時，兩組隨著治療時間的延長，空洞閉合率均有所增加，兩組差異無統計學意義(χ2分別為0.13, 0.02, 1.46, 0.78, 1.45,P值均>0.05)。可能與樣本量不夠大有關(表6)。

三、 兩組患者綜合療效比較

研究組總有效率為85.0%(17/20)，明顯高于對照組的55.0%(11/20)，差異有統計學意義(χ2=4.286，P<0.05)(表7)。

四、兩組患者不良反應比較

主要不良反應有耳鳴、肝功能損傷、腎功能損傷、皮疹、白細胞下降。研究組總發生率為35.0%，低于對照組的65.0%，差異有統計學意義(χ2=3.626，P<0.05)。其中發生肝功能損傷者研究組有2例(10.0%)，低于對照組的9例(45.0%)，差異有統計學意義(χ2=6.144，P<0.05)。兩組患者中均沒有出現嚴重的不良反應(表8)。

表6 痰菌陰轉、病灶吸收、中醫證候改善和空洞閉合在兩組患者不同治療時間觀察結果的比較

注 研究組與對照組各有20例患者

表7 兩組患者治療22個月后綜合療效比較

表8 兩組患者不良反應發生率比較

注 表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“發生率(%)”

討 論

一、中醫扶正療法具有改善機體細胞免疫狀態的功能。

近年來有關通過促進機體細胞免疫水平, 提高臨床治療效果的研究報道很多, 主要應用免疫治療劑或免疫增強劑，例如母牛分枝桿菌菌苗，促使患者免疫功能改善以提升抗結核的化學治療效果，但往往因治療療程缺乏一定的規范性，隨訪時間和觀察時間比較欠缺，化學治療的效果并不是最佳[5-6]。我國中醫藥治療有大量實驗研究表明,經典的中醫扶正固本方劑對免疫功能低下的動物模型具有明顯的增強免疫功能作用，例如玉屏風散、牛角地黃沖劑等均通過升高小鼠外周血CD4+T細胞和CD8+T細胞的百分數，促進T細胞增殖、分化、成熟，增強其T細胞免疫功能[7-8]，而“芩部丹”的主要提取物黃芩苷、丹參多酚酸鹽，對人巨噬細胞表面的模式識別分子產生調節作用，直接提高人巨噬細胞Toll樣受體(TLR2)的表達[9]，增強巨噬細胞作用，改善細胞免疫調節作用，使抑菌、殺菌能力得以不斷增強，幫助患者快速康復。本研究結果證實，應用中藥扶正治療的患者能提升其T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+絕對值水平而且上升幅度明顯，中藥扶正療法確能有效調整臟腑氣血功能，陰陽重新趨于相對平衡，進而使低下和失調的免疫功能得到提高和調整。

二、 細胞免疫狀態的改善有助于患者臨床癥狀、藥物不良反應的改善，以提高治療效果。

隨著患者機體細胞免疫狀態的改善，T淋巴細胞亞群絕對值水平的明顯上升，在治療9、12、18個月后研究組患者的中醫證候改善有效率(90.0%)、痰菌陰轉率(80.0%)、肺部病灶吸收率(85.0%)均高于對照組(P<0.05)；綜合療效總有效率(85.0%)明顯高于對照組(55.0%)；藥物不良反應的發生率(35.0%)，尤其是肝損傷的發生率(10.0%)明顯低于對照組(P<0.05)；研究組的治療效果及藥物不良反應率均優于同類研究[10-11]。本研究結果顯示，患者細胞免疫狀態的提升和改善有利于提高DR-PTB患者的治療成功率，也可減少抗結核藥物的不良反應，增加患者對抗結核藥物治療的依從性。

祖國醫學中醫扶正療法加西藥,中西醫結合為臨床治療MDR-PTB提供了新思路和新方法，然而T淋巴細胞亞群絕對值水平評價免疫功能仍是有限度的，對于中藥提升機體細胞免疫狀態抵抗Mtb的機制及其遠期臨床療效，需進一步擴大樣本量進行深入研究和臨床觀察。

志謝 感謝復旦大學公共衛生學院衛生統計與社會醫學教研室嚴非教授對論文中的統計學內容予以的指導和幫助

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(本文編輯：范永德)

Traditional Chinese medicine combined with chemotherapy improved the cellular immunity on patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis

ZHOUYing，ZHUJian-min，ZHOUZhi-ying，ZHANGHui-yong，LUZhen-hui.

DepartmentofInfectionControl,XuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai200031,China

ZHOUYing,Email:yingzhouwu@hotmail.com

Objective To investigate the clinical effect and prognosis of the patients with multi drug resistant pulmonary tuberculosis after the improvement of cellular immunity treated by traditional Chinese medicine combined with chemotherapy. Methods From July 2009 to December 2012, 40 patients with multi drug resistant tuberculosis were randomly divided into study group (20 cases) and control group (20 cases) in numeration table. Two groups were treated with anti tuberculosis drugs with total course of 22 months, the study group treated by traditional Chinese medicine combined with chemotherapy. Statistical analysis was done by SPSS 17.0 comparison the absolute value of T lymphocyte subsets before and after treatmentand the efficacy and adverse reactions between the two groups. Results The serum absolute levels of T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+(1412.8±349.5)/μl, (9735.0±164.2)/μl, (598.8±180.9)/μl and CD4+/CD8+(1.66±0.14) in the study group patients had a sig-nificantly increased after treatment than before (760.9±158.3)/μl, (423.2±74.7)/μl, (284.3±106.1)/μl, 1.29±0.07 (t=-11.62,-10.49,-9.22,-2.51,P<0.05). The absolute levels of T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+was significantly higher than the control group (1143.1±302.6)/μl, (621.2±144.1)/μl, (473.5±153.7)/μl (t=2.61, 2.33, 2.36,P<0.05) at the end of treatment.The total effective rate in study group was 85.0% (17/20), which was significantly better than that in control group (55.0%,11/20) (χ2=4.286,P<0.05). The syndrome improvement rate 90.0% (18/20), the sputum negative conversion rate 80.0% (16/20) and the focus absorption rate 85.0% (17/20) of in the patients of study group were significantly higher than that of the control group respectinely 60.0% (12/20), 50.0% (10/20), 55.0% (11/20) (χ2=4.80,3.96,4.29，P<0.05).The rate of adverse drug reactions in the study group was 35.0% (7/20), significantly lower than that in the control group 65.0% (13/20)(χ2=3.626,P<0.05). Conclusion TCM treatment can improve cellular immune status of pulmonary tuberculosis patients with multi drug resistance and promote the symptoms improvement, sputum negative conversionand of lung lesions absorption.Meanwhile, TCM treatment can also reduce adverse drug reactionsand improve the curative effect.

Immunity, Cellular； Medicine, Chinese traditional； Drug resistance,Multiple; Tuberculosis, pulmonary/therapy

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.008

“十一五”國家科技重大專項 (2008ZX10005-011)

200031 上海市徐匯區中心醫院感染性疾病科 (周穎、朱建民、 周志英)；上海中醫藥大學附屬龍華醫院呼吸科(張惠勇、鹿振輝)

周穎，Email: yingzhouwu@hotmail.com

2015-08-03)