一起高校結核病聚集性疫情調查分析

崔靈綢 穆沛紅

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·短篇論著·

一起高校結核病聚集性疫情調查分析

崔靈綢 穆沛紅

高校是人群密集的特殊場所，近年高校結核病疫情時有發生，對學校正常教學秩序和社會穩定帶來很大影響[1-2]。筆者對一起高校結核病聚集性疫情進行調查，并對2年疫情追蹤情況進行分析，旨在探討高校結核病流行的原因和預防控制措施。

對象和方法

一、對象

與確診患者有密切接觸的本校師生，包括患者所在班級、同室上課、同樓層及同樓居住[3]學生782名,教師9名，合計791名。

二、方法

(一)流行病學調查

開展首發病例個案調查，核實診斷,尋找流行病學關聯、假設疫情存在、追查傳染源、確定傳播范圍和密切接觸者篩查范圍，采取控制措施。

(二)結核菌素(PPD)皮膚試驗

于前壁下端掌側內皮內注射0.1 ml PPD,72 h后觀察結果，測量硬結縱橫徑，以mm為單位。判斷標準：平均直徑<5 mm為陰性，5～14 mm為陽性，≥15 mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎者為強陽性[3-4]。試劑為北京祥瑞生物制品有限公司生產的結核菌素純蛋白衍生物(批號20130103)。

(三)患者篩查

校醫院對可疑癥狀者直接進行胸部X線攝影檢查；密切接觸者進行PPD試驗和胸部X線透視(簡稱“胸透”)，胸透異常及PPD強陽性者進行胸部X線攝影檢查；陜西省結核病院對PPD強陽性、胸片異常和有可疑癥狀者行痰涂片檢查[3,5]；必要時在陜西省結核病院進行CT檢查及痰培養。由陜西省結核病院專家根據胸片及痰檢查結果確診患者。

(四)篩查程序

根據人群與3例結核性胸膜炎患者接觸時間與空間分布，結合篩查發現患者情況逐步擴大篩查人群。第一批為與3例結核性胸膜炎患者同在4號樓5層居住又同在教室上課的A1、A2班男生，發現肺結核2例(含傳染源劉某1例)，第二批為5例患者同班女生和未普查男生及A3班男女生，發現肺結核1例(為續發傳染源，A2班男生張某)；第三批為B專業男女生及接觸的老師，發現肺結核1例(B1班女生)；第四批4號樓1～4層和B1班女生居住的7號樓4層所有學生及管理員，未發現患者，且強陽性率較低，未再繼續擴大篩查人群(表1)。確定有無漏查者，有則補查。按暴露程度分組統計，與傳染源同樓層居住且有同教室上課者為高暴露組，與傳染源僅同樓層居住或者同教室上課者及老師為中暴露組，與傳染源僅同樓而非同樓層居住及涂陰肺結核患者所在樓層者為低暴露組[6]。

(五)預防性治療

PPD試驗強陽性者進行肝、腎功檢查，按照知情同意、排除禁忌證原則實施免費預防性用藥[3-4]。方案統一使用異煙肼聯合利福噴丁，每周2次、療程3個月[4-5]；服藥者1、3、6個月隨訪肝腎功能和結核病發病情況，1年后對預防治療和未預防治療的PPD試驗強陽性者均進行X線胸部攝影檢查以排除結核病[4]。

三、統計學分析

對資料收集整理，計量資料使用Excel進行統計分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

學校分南北校區。北校學生22 876名，為本科一、二年級和部分三、四年級學生；南校學生5248名，為小部分本科三、四年級和碩士、博士生。疫情發生于北校區。

發病3例學生屬動物科學學院二年級A專業1、2班男生，該年級A專業3個班,其男生和該年級B專業男生均在4樓5層居住。A專業學生同教室上課，相互熟悉，常在宿舍間走動，A、B專業部分課程同教室上課；1～4層為A學院二年級其他專業和三、四年級男生居住。每間宿舍約17 m2，入住5～6名學生，無陽臺，窗戶多關閉，通風不良，水房和衛生間每層公用，衛生條件較差。

二、流行病學特征

(一)事件經過

2013年2月26日，陜西某高校開學不久，校醫院疾病預防控制室接到動物科學學院反饋，學院2名同學因病在家治療未到校，經調查診斷為結核性胸膜炎，就診時填寫家庭住址，但也告知醫生在外地上學；進一步調查，2013年1月上旬寒假前，校醫院接診1例結核性胸膜炎學生要求回家治療，醫生未上報。3例分別在4樓502(A1班)、503(A1班)、507(A2班)宿舍居住，具有流行病學關聯，初步認為該校存在結核病聚集性疫情[2,6]，報告醫院和當地疾病預防控制部門。醫院成立由疾病預防控制室、放射科、檢驗科人員組成的疫情控制小組，開展篩查與疫情控制工作。

(二)傳染源追查

查找傳染源是工作重點。對3例結核性胸膜炎進行流行病學調查和接觸者篩查時發現2例傳染性結核病患者。首例傳染源，男，20歲，劉某，A1班，4-503宿舍。2012年11月下旬出現咳嗽，在校醫院就診對癥處理；12月中旬咳嗽加重在私人診所輸液治療；2013年1月25日放假回家后咳嗽加重、低熱，在村診所輸液7 d后自覺好轉；2月23日返校后病情加重，在私人診所以“感冒、氣管炎”輸液治療；在詢問密切接觸人群有無可疑肺結核癥狀時被發現，診斷為“繼發性肺結核，痰涂片(+)”。續發傳染源張某，男，19歲，A2班，4-505宿舍，常照顧患者劉某，關系密切, 放假前1周出現咳嗽，在家庭居住地綜合醫院診斷肺結核，門診免費治療，就診信息填寫家庭住址，回校也未告知學校，第一批篩查時以請假不在校未普查，第二批篩查核實人數時被發現，診斷為“繼發性肺結核，痰培養(+)”。

三、結核分枝桿菌感染情況

2013年2月26日發現3例結核性胸膜炎患者；2月27日至3月25日對791名相關人員進行PPD試驗篩查(其中學生782名，宿舍管理員及教師9名)，陽性率27.18%(215/791)，強陽性率9.86%(78/791)。高暴露組陽性率與低暴露組陽性率差異有統計學意義(χ2=8.065，P<0.01)。高暴露組強陽性率分別與中暴露組、低暴露組比較，差異均有統計學意義(P值均<0.01)；中暴露組強陽性率與低暴露組比較，差異無統計學意義(χ2=4.365，P>0.05)；結核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(表1)。

四、患者情況

篩查發現疑似結核病患者10例，確診4例肺結核，2例陳舊性肺結核，4例不能確診又不能排除非結核性肺部炎癥的疑似患者進行診斷性抗感染治療2周后攝胸片排除肺結核診斷，監測追蹤2年未出現新的患者。本次疫情發現患者7例，發現率0.88%(7/791)，其中，臨床診斷5例，實驗室診斷2例；肺結核4例(菌陽2例)，結核性胸膜炎3例；因癥主動就醫者4例(確診3例)，普查發現4例(表2)。

(一)患者分布

患者均為學生，男6例，女1例；年齡19～21歲，平均年齡(19.86±0.707)歲。

(二)時間分布

首發患者(傳染源)出現癥狀于2012年11月下旬；3例分別于2013年1月上中下旬發病；1例于2013年2月上旬發病；2例篩查發現。

(三)空間分布

6例在4號樓5層居住，502宿舍2例，503宿舍2例，505、507宿舍各1例，均同教室上課；1例在女生7號樓居住，和首發患者部分時間同教室上課，且“關系好常來往”。

五、患者治療管理情況

本組患者均在專科醫院住院治療，出院管理做得比較好；對3例肺結核和1例結核性胸膜炎患者按照休學處理，2014年2月后4例患者復查確定病情穩定或治愈后，陸續返校學習；在校患者均實行全程督導服藥，并且進行定期檢查。

討 論

一、 可認定結核病聚集性疫情存在

患者三間分布顯示，后發病6例與首發傳染源存在因果

表1 本校不同組別密切接觸者PPD試驗檢測結果分析

注 表中括號內數值為“陽性率(%)”；a:為高暴露和中暴露組比較;b:為中暴露和低暴露組比較;c:為高暴露和低暴露組比較

表2 7例結核病患者分布與臨床特點

關系；結核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關，低暴露人群強陽性率與相關報道的其他高校在校大學生強陽性率基本一致[7-8]；入學以來，二年級及4、7號樓學生無其他結核病患者發生，患者也無肺結核患者接觸史，疫情具明顯流行病學關聯，可認定為該校發生了結核病聚集性疫情。因缺乏分子生物學監測，不能進一步定性；故應在高校加強結核病分子流行病學檢測，更好地探索高校結核病傳播規律[2]。本疫情發病人數少，波及范圍小，未造成暴發流行，與傳染源發病在寒假前后，課程已結束，活動范圍多在宿舍樓層，學生復習相對分散有很大關系；也與該學院新換輔導員對結核病有認識，及時發現疫情上報，處理科學有序有關。

二、傳染源延誤診斷是疫情發生的首要原因

首發患者從2012年11月下旬出現癥狀，4次就診，3次在私人診所輸液治療，均誤診；3個月后學校出現疫情時才確診并進行隔離治療。這種情況多有報道[1,7,9]，成為高校結核病防控面臨的主要挑戰。應加強高校和基層醫生結核病知識的培訓，提高其發現結核病患者的意識和技能。

三、傳染病信息反饋漏洞是疫情發生的重要原因

單純性結核性胸膜炎雖無傳染性，但對高校發現疫情苗頭至關重要，很多醫務人員思想上存在這樣的患者不用上報的誤區[10]。本疫情第1例結核性胸膜炎患者到校醫院就診，醫生未上報；另外2例在家庭所在地診斷，醫生也知道在外地上學，學校未接到反饋信息。傳染源張某在家庭所在地治療，學校也未收到反饋信息。高校學生來自全國各地，就醫若不提供學校地址，學校就無法掌握信息。筆者多年在高校從事傳染病控制工作，發現一些在校學生已經在校外被確診罹患傳染病，但學校校醫院并沒有收到患病學生的信息反饋。學生在疾病治愈幾個月后到校醫院辦理相關手續時，校醫院才了解到學生患病的情況，這樣的信息不對稱，很不利于及時采取控制措施。由于校醫院不能及時掌握學生罹患結核病等傳染病的信息，會造成高校傳染病防控的重大隱患。故此，規范大學生傳染病信息報告和發現尤為重要。

四、高校結核病防控工作薄弱

大學生結核病防治知識知曉率較低[11]，對結核病認識

不足，忽視健康，隨便就醫用藥；宿舍居住條件擁擠，時值冬季而窗戶關閉，使得空氣流通不暢，這些因素促進了疫情發生。本次疫情發生后，當地疾病預防控制機構未全程指導，高校多自行開展工作，地方疾病預防控制部門和高校有關部門對結核病的防控機制未充分建立；高校結核病防治網絡不健全，對學生因病缺勤報告疏于管理，以上也是疫情發展的危險因素。5年前該校開設大學生健康教育課，因經費問題停課。應加強對高校學生、教職員工結核病防治知識的健康教育，提高大學師生結核病防治知識水平，建立有效的三級防控網絡等工作。

[1] 姜洪波,路希維.重視學校結核病暴發的應用性研究.結核病與肺部健康雜志,2015,4(1):5-8.

[2] 陳燕珍,譚守勇.學校結核病聚集性疫情監測預警的研究進展.結核病與肺部健康雜志,2015,4(1):57-60.

[3] 中華人民共和國衛生部,中華人民共和國教育部.學校結核病防控工作規范(試行).衛辦疾控發133號,2010-07.

[4] 齊怡,楊連軍,王雪梅,等.校園結核潛伏感染者預防性治療管理方式的研究.結核病與肺部健康雜志,2015,4(1):18-22.

[5] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局,中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社,2009.

[6] 路希維.學校結核病暴發控制策略研究進展.中國防癆雜志,2013,35(9):752-755.

[7] 曹淑霞,周穎,楊連軍,等.大連市高校結核病疫情特征分析.結核病與肺部健康雜志,2015,4(1)：13-17.

[8] 王玉紅,王鐵紅,雷朝寬,等.鄭州部分高校新生結核菌素試驗結果分析.中國學校衛生,2014,35(9): 1426-1427.

[9] 戚巍,王毳.遼寧省學校結核病聚集性疫情的風險評估指標體系研究.結核病與肺部健康雜志,2015,4(1):9-12.

[10] 張天華.陜西省學校結核病聚集性病例調查分析.中國防癆雜志,2013,35(3):162-167.

[11] 王婷,路希維,王雪陽,等.大連市高校入學新生結核病防治知識知曉率的調查. 結核病與肺部健康雜志,2015,4(1):28-31.

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.019

712100 陜西楊凌， 西北農林科技大學醫院疾病控制室

崔靈綢, Email: 381354222@qq.com

2015-09-02)