三種檢測方法聯(lián)合使用對結核性胸膜炎的診斷價值

程麗平 肖和平

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·論著·

三種檢測方法聯(lián)合使用對結核性胸膜炎的診斷價值

程麗平 肖和平

目的 探討結核性胸膜炎患者外周血結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)及胸腔積液結核分枝桿菌DNA熒光定量聚合酶鏈反應(TB-DNA-PCR)聯(lián)合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值。方法 收集2012年1月至2014年5月在上海市肺科醫(yī)院住院的胸腔積液患者399例，其中確診為結核性胸膜炎296例，非結核性胸膜炎103例。分別采集患者外周血和胸腔積液，進行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA和胸腔積液TB-DNA-PCR的檢測，分別計算3項檢測的敏感度和特異度，以及串聯(lián)聯(lián)合檢測(ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB檢測結果均為陽性視為陽性結果)和并聯(lián)聯(lián)合檢測(ADA、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB任意一項檢測結果為陽性視為陽性結果)的敏感度和特異度。樣本“率”的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 分別采用ADA檢測、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB的方法對296例結核性胸膜炎和103例非結核性胸膜炎患者進行檢測，敏感度分別為90.88%(269/296)、31.42%(93/296)和81.76%(242/296)；胸腔積液ADA檢測的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.23，P=0.000)；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=152.66，P=0.000)。ADA檢測、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB方法的特異度分別為78.64%(81/103)、97.09%(100/103)和73.79%(76/103)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.47，P=0.000)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.43，P=0.000)；而胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P=0.513)。對3項診斷方法進行聯(lián)合檢測，行串聯(lián)試驗時，特異度高達99.03%(102/103)，敏感度為28.38%(84/296)；行并聯(lián)試驗時，敏感度高達99.32%(294/296)，特異度為69.90%(72/103)。結論 胸腔積液ADA檢測、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB進行串聯(lián)聯(lián)合檢測特異度較高，能夠更好地降低誤診率；并聯(lián)聯(lián)合檢測敏感度較高，能夠更好地降低漏診率。

結核，胸膜； 診斷技術和方法； 胸腔積液； 腺苷脫氨酶； 聚合酶鏈反應； 酶聯(lián)免疫斑點檢測

結核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TBP)在我國胸腔積液住院患者中占49.5%～54.5%[1]，在臨床診斷上，通常以胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫或活檢組織、胸腔積液檢測到結核分枝桿菌為標準。胸膜活檢的病理組織陽性率較高，可達50%～80%，胸腔鏡診斷陽性率可高達86%～97%[2]。但上述兩種檢查方法均為有創(chuàng)性，而結核性胸膜炎胸腔積液中抗酸桿菌涂片陽性率僅為0%～25%，胸腔積液培養(yǎng)陽性率也僅為11.7%～56.8%[3]。因此尋找方便、可靠的檢測指標迫在眉睫。

本研究主要通過結核性胸膜炎及非結核性胸膜炎患者外周血結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測、胸腔積液結核分枝桿菌脫氧核糖核酸聚合酶鏈反應(TB-DNA-PCR)水平，評價各項檢測指標的敏感度及特異度，并探討聯(lián)合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象及診斷標準

1. 一般資料：本研究對2012年1月至2014年5月在上海市肺科醫(yī)院住院的胸腔積液患者進行回顧性分析。共收集胸腔積液患者478例，根據(jù)納入和排除標準，最終進入本研究399例。入選患者中結核性胸膜炎組296例，其中男210例，女86例，平均年齡(42.08±17.91)歲；非結核性胸膜炎組103例，男79例，女24例，平均年齡(53.36±14.20)歲。

2.最終診斷情況：(1)結核性胸膜炎組，共296例。16例胸腔積液涂片抗酸染色陽性(其中13例結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，3例培養(yǎng)陰性)；75例胸腔積液或胸膜組織改良羅氏培養(yǎng)結果為陽性，經(jīng)菌型鑒定為結核分枝桿菌；92例胸膜病理檢查可見干酪性肉芽腫伴(或不伴)抗酸桿菌陽性。其中，170例有細菌學和(或)病理學診斷依據(jù)(其中13例涂片和培養(yǎng)結果均為陽性)，其余126例通過臨床診斷性抗結核藥物治療有效而確診。(2)非結核性胸膜炎組，共103例。包括肺癌胸膜轉移65例(63.11%)，原發(fā)性胸膜惡性病變3例(2.91%)，肺炎旁胸腔積液9例(8.74%)，漏出性胸腔積液13例(12.62%)，乳糜胸3例(2.91%)，肺部真菌感染3例(2.91%)，其他風濕性疾病2例(1.94%)，肺栓塞5例(4.85%)。

3.結核性胸膜炎診斷標準：參照中華醫(yī)學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》[4]中的診斷標準，并符合以下3條或3條以上：(1)胸腔積液找到結核分枝桿菌；(2)胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫；(3)臨床有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等結核中毒癥狀；(4)胸部影像學檢查提示有結核病灶；(5)抗結核治療后臨床癥狀改善，胸腔積液吸收；(6)治療后直至停藥后6個月隨訪，病情穩(wěn)定，胸腔積液未見復發(fā)。

4.非結核性胸腔積液納入標準：(1)胸腔積液為漏出液，排除結核病病因；(2)胸腔積液病理細胞學檢查或胸膜組織病理學檢查明確惡性腫瘤；(3)其他疾病：胸腔積液為滲出液，涂片及結核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，根據(jù)臨床癥狀、體征、常規(guī)化驗檢查、細菌學檢測、影像學表現(xiàn)及療效等證實病因。

5.排除標準：上述患者診斷均依據(jù)相關診斷標準[5]，同時需要排除：(1)人類免疫缺陷病毒感染；(2)妊娠；(3)并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病；(4)有移植或免疫抑制劑用藥史；(5)其他臟器疾病終末期；(6)并發(fā)活動性肺結核；(7)血性胸腔積液。

二、檢查方法

1.ADA的檢測：根據(jù)患者胸腔彩色超聲結果，行常規(guī)胸腔穿刺。抽取胸腔積液2～3 ml置于無菌試管中，1500×g離心5 min后，取其上清液，吸入樣本杯，上機進行檢測。檢測儀器采用日立7150全自動生化儀和北京利德曼生化股份有限公司試劑盒，按試劑盒說明書要求將參考值設定為≥25 U/L為陽性，<25 U/L為陰性。

2.TB-DNA-PCR：抽取患者胸腔積液置于無菌試管中，加入2～3倍體積4%的NaOH溶液，37 ℃恒溫處理30 min使之液化。取標本900 μl及試劑盒中的陰性對照、陽性對照各500 μl置于1.5 ml無菌離心管中，6000×g離心10 min。棄上清，沉淀中加入1 ml滅菌生理鹽水，振蕩懸浮，6000×g離心10 min。棄上清，向沉淀中加入DNA提取液30 μl，振蕩混勻，1000×g離心5 s，置于37 ℃溫浴30 min，放入100 ℃水浴或干浴10 min，6000×g離心10 min。取出PCR反應液、Taq酶及尿嘧啶糖苷酶(UNG)，室溫融化并振蕩混勻，1000×g離心10 s。設所需要的PCR反應管管數(shù)為n(n=樣本數(shù)+1管陰性對照+1管陽性對照)，向設定的n個PCR反應管中分別加入38 μl經(jīng)上述步驟處理過的樣本、陰性對照、陽性對照上清液各2 μl，置于PCR儀上檢測。37 ℃：5 min；94 ℃：1 min；95 ℃：5 s，60 ℃：40 s，40個循環(huán)。反應體系設為40 μl。根據(jù)檢測結果繪制標準曲線，取6～10或6～15個循環(huán)的熒光信號確定基線。Ct值等于40或0的樣本判為陰性；循環(huán)閾值(Ct值)≤37.0者判為陽性；Ct值>37.0的樣本重做。重做結果Ct值<40者為陽性，否則為陰性。本試驗采用的是深圳凱杰生物工程有限公司試劑盒，以及瑞士羅氏實時熒光定量PCR擴增儀(Light Cycler 480)。

3.T-SPOT.TB：本試驗是利用結核分枝桿菌感染者外周血單個核細胞(PBMC)中存在致敏的T淋巴細胞，在受到結核分枝桿菌特異抗原A(ESAT-6：早期分泌抗原靶分子)和抗原B(CFP-10：培養(yǎng)濾液蛋白)刺激后釋放相應γ-干擾素的特異性T細胞，分別記為T-SPOT.TB評分的A抗原值、B抗原值。無菌注射器抽取足量的外周靜脈血，加至含肝素或檸檬酸鈉抗凝劑的真空采血管直接進行采集；或使用BD公司的單個核細胞準備管(CPT)，根據(jù)廠家說明書要求分離PBMC，吸取PBMC層并轉移至15 ml尖底離心管中。加入細胞培養(yǎng)液至10 ml，600×g離心7 min。棄上清，用1 ml培養(yǎng)液重懸沉淀，加培養(yǎng)液至10 ml，350×g離心7 min。棄上清，加0.7 ml培養(yǎng)液重懸沉淀。以細胞培養(yǎng)液作為陰性對照，植物血凝素(PHA)作為陽性對照，ESAT-6和CFP-10作為刺激抗原，每個檢測孔加入100 μl細胞終溶液(含有25萬個活細胞)，在37 ℃濕潤的含有5%的CO2培養(yǎng)箱中孵育16～20 h。洗板后加入含有堿性磷酸酶標記的小鼠抗人γ-干擾素單抗的抗體工作液，2～8 ℃孵育1 h。洗板后加入含5-溴-4-氯-3-吲哚磷酸(BCIP)和氯化硝基四氮唑藍(NBT)的顯色底物，室溫孵育7 min。在通風處或37 ℃溫箱干燥培養(yǎng)板，記錄每個反應孔內深藍色清晰的斑點數(shù)，每個斑點代表每個活化的結核特異性效應T細胞。應用結核感染T細胞檢測試劑盒(免疫斑點法)進行檢測。

根據(jù)抗原A和(或)抗原B孔的反應判斷結果：空白對照孔斑點數(shù)為0～5個時，且抗原A或抗原B孔的斑點數(shù)-空白對照孔斑點數(shù)≥6；空白對照孔斑點數(shù)為6～10個時，且抗原A或抗原B孔的斑點數(shù)≥2倍空白對照孔斑點數(shù)，檢測結果為“有反應性”；如果上述標準不符合，且陽性質控對照孔正常時，檢測結果為“無反應性”。

根據(jù)周晴等[6]的經(jīng)驗，對特異性抗原孔數(shù)值進行分層。分層1：陰性對照斑點數(shù)為0～5個，任何一個檢測孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)≥6，或者陰性對照斑點數(shù)≥6，檢測孔斑點數(shù)≥2倍陰性對照孔斑點數(shù)；分層2：抗原A或抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)>10；分層3：抗原A或抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)>20；分層4：抗原A和抗原B孔計數(shù)減去陰性孔計數(shù)均>20。分別統(tǒng)計兩組患者于不同T-SPOT.TB分層組別的反應情況。

4.聯(lián)合檢測：(1)串聯(lián)試驗：分別檢測兩組患者胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB，行串聯(lián)試驗(2項或3項分別進行比較時，檢測結果均為陽性視為陽性；2項或3項分別進行比較時，其中任意一項檢測結果為陰性視為陰性)，分組如下：ADA和TB-DNA-PCR、ADA和T-SPOT.TB、TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB、ADA和TB-DNA-PCR和T-SPOT.TB，比較各組敏感度和特異度的差異。(2)并聯(lián)試驗：分別檢測兩組患者胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB，行并聯(lián)試驗(2項或3項分別進行比較時，其中任意一項檢測結果為陽性即視為陽性；檢測結果均為陰性視為陰性)，分組如下：ADA或TB-DNA-PCR、ADA或T-SPOT.TB、TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB、ADA或TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB，比較各組的敏感度和特異度的差異。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；在符合正態(tài)分布，且方差齊性的條件下，計量資料采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、3項指標的單項診斷價值

1.ADA檢測結果：結核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值為(56.18±17.84) U/L，非結核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值為(19.38±5.59) U/L。兩組比較，結核性胸膜炎組胸腔積液ADA平均值明顯高于非結核性胸膜炎組(t=9.59，P=0.000)。胸腔積液ADA診斷的敏感度為90.88%(269/296)，特異度為78.64%(81/103)。

2.TB-DNA-PCR檢測結果：結核性胸膜炎組胸腔積液TB-DNA-PCR陽性93例，非結核性胸膜炎組胸腔積液TB-DNA-PCR陽性3例，胸腔積液TB-DNA-PCR診斷的敏感度為31.42%(93/296)，特異度為97.09%(100/103)。

3.外周血T-SPOT.TB檢測結果：外周血T-SPOT.TB敏感度為81.76%(242/296)，特異度為73.79%(76/103)。其中，結核性胸膜炎組抗原A孔平均計數(shù)為(15.81±4.29)個，明顯高于非結核性胸膜炎組抗原A孔平均計數(shù)[(2.73±0.89)個]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.50，P=0.000)。結核性胸膜炎組抗原B孔平均計數(shù)為(18.93±5.67)個，明顯高于非結核性胸膜炎組抗原B孔平均計數(shù)[(2.21±0.70)個]，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.61，P=0.000)。

根據(jù)分層分析，當抗原A或B孔計數(shù)的數(shù)值≥6(分層1)，外周血T-SPOT.TB敏感度最高，達到81.76%，特異度為73.79%；當抗原A和B兩孔計數(shù)均>20(分層4)，外周血T-SPOT.TB特異度最高，達到100.00%，敏感度為17.23%。如表1所示：分層1敏感度高于分層2，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.50，P=0.001)；分層2敏感度高于分層3，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.12，P=0.000)；分層3敏感度高于分層4，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=58.83，P=0.000)；分層4特異度高于分層3，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.10，P=0.005)；分層3特異度與分層2差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.23，P=0.105)；分層2特異度與分層1差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.24，P=0.747)。

二、3項指標診斷價值的比較

對3種診斷方法進行比較，胸腔積液ADA檢測的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.23，P=0.000)；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=152.66，P=0.000)。胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.47，P=0.000)；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.43，P=0.000)；胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.67，P=0.513)。具體見表2。

三、3項指標聯(lián)合檢測的價值

兩組患者分別檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB，行串聯(lián)試驗。如表3所示，當胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB 3項檢測結果均為陽性時，相比于2項聯(lián)合檢測，特異度更高，達到99.03%(102/103)，敏感度為28.38%(84/296)。

兩組患者分別檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR和外周血T-SPOT.TB，行并聯(lián)試驗。如表4所示，當胸腔積液ADA或胸腔積液TB-DNA-PCR或外周血T-SPOT.TB任意一項檢測結果為陽性時，相比于2項聯(lián)合檢測，其敏感度更高，達到99.32%(294/296)，特異度為69.90%(72/103)。

表1 T-SPOT.TB檢測不同分層標準對兩組患者的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表2 不同檢測方法對結核性胸膜炎的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表3 3種檢測方法串聯(lián)試驗的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

表4 3種檢測方法并聯(lián)試驗的診斷價值

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%

討 論

ADA目前在很多國家已經(jīng)成為診斷結核性胸膜炎的常規(guī)檢測項目。梁秋麗等[7]將61項獨立研究進行Meta分析，結果顯示：ADA診斷結核性胸膜炎的總體敏感度為0.92(95%CI：0.91～0.93)，特異度為0.90(95%CI：0.89～0.91)。Meta分析結果表明胸腔積液ADA測定有助于診斷結核性胸膜炎。研究陽性似然比為8.82，提示結核性胸膜炎患者ADA檢測結果為陽性的機會約為非結核性胸膜炎患者的9倍。然而，在一些細菌感染和風濕性疾病引起的胸腔積液中ADA活性也有所升高，診斷的特異度降低[8]。

應用PCR檢測結核分枝桿菌DNA對病因學診斷的陽性率明顯高于常規(guī)涂片和培養(yǎng)，因而特別適用于難于培養(yǎng)和生長緩慢的結核分枝桿菌的診斷。Kalantri等[9]研究顯示結核性胸膜炎患者胸腔積液實時熒光TB-DNA-PCR與γ-干擾素及ADA檢測比較，敏感度較低，但陽性似然比更高。TB-DNA-PCR的假陰性結果目前考慮為胸腔積液樣本中所含結核分枝桿菌菌量較少的緣故。

近年來，γ-干擾素釋放試驗(IGRA)被認為是結核病診斷方面的一個重大突破。外周血IGRA對結核感染的診斷有較高的敏感度和特異度，但在不同部位，結核病診斷的敏感度不一致，不能區(qū)分活動性結核病和潛伏性結核感染[10]。本研究選取的T-SPOT.TB是目前臨床常用的IGRA檢測方法。范俊等[11]對156例骨關節(jié)疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)：外周血T-SPOT.TB試驗作為一種非侵入性且便利的輔助診斷方法，在我國這種結核病高流行國家的骨關節(jié)結核病中仍有較高的診斷價值。本研究選用外周血T-SPOT.TB試驗進行相關檢測，結果顯示：在結核性胸膜炎的診斷中，T-SPOT.TB敏感度為81.76%(242/296)，特異度為73.79%(76/103)。其中，非結核性胸膜炎組T-SPOT.TB陽性27例，分析資料后發(fā)現(xiàn)18例為惡性胸腔積液(其中1例為肺結核并發(fā)肺癌)，3例為肺炎旁胸腔積液，2例為漏出性胸腔積液，2例為肺栓塞，1例為乳糜胸，1例為風濕病。分析出現(xiàn)假陽性的原因可能是：(1)中國屬于結核病高流行地區(qū)，結核潛伏感染(LTBI)者占總人口的44.5%[12]，T-SPOT.TB檢測技術不能區(qū)分LTBI和活動性結核病；(2)患者可能存在目前常規(guī)方法尚不能檢出的肺外結核病；(3)肺癌患者的某些腫瘤抗原與2種結核抗原存在交叉表位，導致腫瘤患者的T細胞對ESAT-6或CFP-10產(chǎn)生細胞免疫反應；(4)存在感染，Diel等[13]研究發(fā)現(xiàn)，如果炎癥同時并發(fā)短暫的一過性感染，也可出現(xiàn)T-SPOT.TB陽性結果；(5)存在特殊非結核分枝桿菌感染，當感染堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌等時，T-SPOT.TB檢測可能出現(xiàn)“有反應性”的結果。Lee等[14]對結核與非結核性胸腔積液患者的胸腔積液和外周血進行T-SPOT.TB檢測，結果顯示胸腔積液中的敏感度和特異度分別為94.7%、85.7%，外周血的敏感度和特異度分別為77.8%、90.5%。付洪義等[15]應用T-SPOT.TB方法檢測，結果顯示：在老年結核性胸膜炎患者中，胸腔積液IGRA的敏感度為90.79%，特異度為98.25%，明顯高于外周血的67.11%和84.21%，差異有統(tǒng)計學意義。今后可進一步研究胸腔積液的T-SPOT.TB檢測，了解其對結核性胸膜炎的診斷價值。

Janssens等[16]研究顯示，T-SPOT.TB斑點計數(shù)與結核病病情活動程度密切相關。結核活動度越高，T-SPOT.TB斑點數(shù)呈現(xiàn)越多的趨勢。本研究將外周血T-SPOT.TB的檢測價值提高并進行分層，探討對疾病的診斷價值。研究結果顯示：當抗原A孔和B孔斑點數(shù)均>20時，結核性胸膜炎診斷特異度明顯提高，而敏感度相對較低；當發(fā)生胸膜炎時，尤其抗原A孔和B孔斑點數(shù)均>20時，強烈提示結核性胸膜炎的可能。

Gao等[17]將QFT-GIT 和巢氏PCR法聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合檢測可顯著提高結核性胸膜炎診斷的敏感度，達到100.0%，特異度可增至90.0%，認為免疫及分子生物學方法聯(lián)合檢測可顯著提高結核性胸膜炎的臨床診斷。Villegas等[18]應用胸腔積液ADA、TB-DNA-PCR(結核分枝桿菌IS6110序列)及IFN-γ聯(lián)合檢測，探討對結核性胸膜炎患者的診斷意義。結果顯示，當進行串聯(lián)試驗時，ADA和IFN-γ組合的特異度為98.5%，TB-DNA-PCR和ADA組合的特異度為98.6%，而TB-DNA-PCR和IFN-γ組合的特異度最高，可達100.0%，但組間差異無統(tǒng)計學意義；當進行并聯(lián)試驗時，ADA或IFN-γ組合的敏感度為90.5%，TB-DNA-PCR或IFN-γ組合的敏感度為90.5%，TB-DNA-PCR或ADA組合的敏感度為90.5%，三組間差異無統(tǒng)計學意義。此外，Kalantri等[9]做了同類聯(lián)合檢測試驗，結果發(fā)現(xiàn)TB-DNA-PCR或IFN-γ組合在確診的結核性胸膜炎組的敏感度高達100.0%，在疑似結核性胸膜炎組診斷的敏感度高達96.2%；ADA和IFN-γ組合在確診的結核性胸膜炎組中，特異度達到100.0%，在疑似結核性胸膜炎組，特異度達到100.0%。

本研究顯示，在結核性胸膜炎組中，胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB診斷的敏感度分別為90.88%(269/296)、31.42%(93/296)、81.76%(242/296)。胸腔積液ADA診斷的敏感度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義；外周血T-SPOT.TB的敏感度高于胸腔積液TB-DNA-PCR，差異有統(tǒng)計學意義。胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB特異度分別為78.64%(81/103)、97.09%(100/103)、73.79%(76/103)。胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于外周血T-SPOT.TB，差異有統(tǒng)計學意義；胸腔積液TB-DNA-PCR的特異度高于胸腔積液ADA檢測，差異有統(tǒng)計學意義；而胸腔積液ADA檢測與外周血T-SPOT.TB的特異度差異無統(tǒng)計學意義。聯(lián)合檢測上述3項指標，結果顯示：在串聯(lián)試驗中，ADA和TB-DNA-PCR組合、T-SPOT.TB和TB-DNA-PCR組合的特異度較高，均達到98.06%(101/103)；而三者聯(lián)合檢測時，ADA和TB-DNA-PCR及T-SPOT.TB組合的特異度高達99.03%(102/103)，能夠更好地降低誤診率；在并聯(lián)試驗中，ADA或TB-DNA-PCR組合、ADA或T-SPOT.TB組合、TB-DNA-PCR或T-SPOT.TB組合的敏感度分別為92.57%(274/296)、97.97%(290/296)、94.26%(279/296)。但三者聯(lián)合檢測，ADA或T-SPOT.TB或TB-DNA-PCR組合的敏感度更高，達到99.32%(294/296)，能夠更好地降低漏診率。

根據(jù)本次研究結果，提示聯(lián)合檢測胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA-PCR及外周血T-SPOT.TB是一種快速、敏感度和特異度很高的診斷結核性胸膜炎的方法。3種檢測方法進行串聯(lián)聯(lián)合檢測時，特異度較高，能夠更好地降低誤診率；并聯(lián)聯(lián)合檢測時，敏感度較高，能夠更好地降低漏診率。

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(本文編輯：郭萌)

Evaluation on the combination of three methods for the diagnosis of tuberculous pleurisy

CHENGLi-ping,XIAOHe-ping.

ClinicandResearchCenterofTuberculosis,ShanghaiKeyLabofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433,China

XIAOHe-ping,Email:xiaoheping_sars@163.com

Objective To study the clinical value of combined detection using peripheral blood T-SPOT.TB, pleural effusion adenosine deaminase (ADA) and pleural effusionMycobacteriumtuberculosisDNA fluorescence quantitative polymerase chain reaction (TB-DNA-PCR) for the diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Three hundred and ninty-nine cases in Shanghai Pulmonary Hospital from January 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed, including 296 cases of tuberculous pleurisy and 103 cases of non-tuberculous pleurisy. Every patient was tested with pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB. The sensitivities and specificities of three detections, serial joint detection and parallel joint detection are calculated, respectively. ADA, TB-DNA-PCR and T-SPOT.TB test results were all positive as a positive result in serial joint detection, any one of ADA or TB-DNA-PCR or T-SPOT.TB test results was positive as a positive result in parallel joint detection. Data were compared withχ2test,P<0.05 was considered statistically significant. Results The sensitivities of pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB were 90.88% (269/296), 31.42% (93/296), and 81.76% (242/296), respectively. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than that of TB-DNA-PCR (χ2=152.66，P=0.000)，but significantly lower than that of ADA (χ2=11.23，P=0.000). Their specificities were 78.64% (81/103), 97.09% (100/103), and 73.79% (76/103), respectively. The specifi-city of TB-DNA-PCR was significantly higher than those of T-SPOT.TB (χ2=22.47，P=0.000) and ADA (χ2=16.43，P=0.000), but there was no statistical difference between the specificities of T-SPOT.TB and ADA (χ2=0.67，P=0.513). The sensitivity and specificity of serial joint detection was 28.38% (84/296) and 99.03% (102/103) respectively. The sensitivity and specificity of parallel joint detection was 99.32% (294/296) and 69.90% (72/103), respectively. Conclusion The specificity of the serial joint detection of pleural effusion ADA, pleural effusion TB-DNA-PCR and peripheral blood T-SPOT.TB was higher, better to reduce the misdiagnosis; the sensitivity of the parallel joint detection was higher, better to decrease the missed diagnosis.

Tuberculosis, pleural; Diagnostic techniques and procedures; Pleural effusion; Adenosine deaminase; Polymerase chain reaction; Enzyme-linked immunospot assay

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.013

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2016-06-22)