嬰幼兒顱內結核的MRI影像特點

朱朝輝 李彤 哈曉吾 袁晨 木克代斯 買熱帕提

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嬰幼兒顱內結核的MRI影像特點

朱朝輝 李彤 哈曉吾 袁晨 木克代斯 買熱帕提

收集新疆維吾爾自治區胸科醫院放射科2014年8月至2016年2月經臨床證實的嬰幼兒顱內結核患兒19例，觀察并分析其MRI表現。19例患兒中，腦膜結核10例，腦實質結核5例，混合型顱內結核4例。嬰幼兒顱內結核的MRI主要表現為腦膜異常強化、腦實質內環形或結節狀強化，腦積液、腦梗塞為常見的并發癥。MRI對嬰幼兒顱內結核具有較高的診斷價值，增強掃描可明確顯示顱內結核病變并明確分型。

結核瘤，顱內； 嬰兒； 兒童； 磁共振成像

顱內結核為結核分枝桿菌感染腦組織和腦膜后所引起的一組結核感染性疾病，也是新疆維吾爾自治區人群的常見病和多發病。1979—2000年，我國共進行了4次全國結核病流行病學抽樣調查(簡稱“流調”)，其中0～14歲兒童結核感染率分別為8.8%、9.6%、7.5%和9.0%。2000 年兒童活動性肺結核患病率為 91.8/10萬[1]。近年來，隨著影像檢查設備和技術水平的提高，肺外結核尤其是嬰幼兒顱內結核病灶的檢出亦不少見，由于患兒自我表述能力差，臨床上與其他感染性疾病不易區別，因此影像學檢查成為當前重要的診斷手段之一。本研究回顧性分析新疆維吾爾自治區胸科醫院2014年8月至2016年2月收治的19例嬰幼兒顱內結核患兒的MRI表現，旨在探討各型嬰幼兒顱內結核的MRI影像特點。

資料和方法

一、一般資料

收集新疆維吾爾自治區胸科醫院2014年8月至2016年2月收治的經臨床確診的嬰幼兒顱內結核患兒19例。年齡5～36個月，其中<12個月2例，12～個月14例，24～36個月3例，中位年齡20個月。男12例，女7例。本組19例患兒臨床表現均有發熱癥狀，其中高熱(體溫≥39 ℃)伴驚厥或嗜睡8例；伴噴射性嘔吐4例；其他主要臨床癥狀有陣發性咳嗽、納差、睡眠差、哭鬧、拍打頭部等；1例右側肢體活動受限。血紅細胞沉降率增快12例；結核感染T細胞斑點試驗檢測陽性10例；結核抗體三項陽性1例；全血白細胞計數升高8例。腦脊液生化檢查：葡萄糖<2.5 mmol/L者7例，氯化物<120 mmol/L者6例，蛋白>450 mg/L者8例。19例患兒均經臨床癥狀、實驗室檢查、頭顱MRI及胸部CT檢查，以及臨床抗結核藥物診斷性治療有效而確診為顱內結核。

二、結核病史

19例嬰幼兒中，原發性肺結核4例(21.0%)；血行播散性肺結核12例(63.2%)；繼發性肺結核3例(15.8%)。

三、檢查方法

采用GE Signa Hde 1.5 T 磁共振成像系統。自旋回波序列T1WI[重復時間(TR)1800 ms，回波時間(TE)24 ms]和T2WI(TR 3600 ms，TE 102 ms)，層厚7 mm，層間距1.5 mm；視野(FOV)24 cm×24 cm。隨后行彌散加權成像-回波平面成像(DWI-EPI)，掃描參數為TR=8000 ms，TE=90 ms，2個彌散強度系數(b值)分別為0 s/mm2和1000 s/mm2，矩陣128×128，FOV 24 cm×24 cm，層厚8 mm。對比劑采用釓噴酸葡胺靜脈內團注，根據體質量，用量為0.2 ml/kg。檢查前患兒口服水合氯醛(根據體質量，用量為0.5～1.0 ml/kg)，可加入適量果汁使患兒容易接受；也可采用20 ml生理鹽水+水合氯醛，根據體質量0.5～1.0 ml/kg灌腸，待患兒安靜入睡后進行檢查。

四、MRI觀察指標

根據2015年中華醫學會結核病學分會發布的《顱內結核影像學分型專家共識》[2]分型，按照結核病發病部位及臨床與影像學特點，將顱內結核影像學分為3種基本類型：腦膜結核、腦實質結核和混合型顱內結核。重點觀察以下內容。

1. 腦膜結核：結核病灶累及腦膜，包括硬腦膜、軟腦膜、基底池腦膜及室管膜等。觀察指標：(1)MR平掃：顱底部腦池的結構變化，包括T1WI、T2WI；(2)MR增強掃描：腦池及大腦凸面腦溝的腦膜強化特點，室管膜的改變；(3)腦膜增厚的鄰近腦實質有無水腫；(4)腦梗塞；(5)腦室改變。

2. 腦實質結核：結核病灶累及腦實質，包括結核結節、結核瘤、結核性腦炎和結核性腦膿腫等。觀察指標：(1)結節大小；(2)單發或多發；(3)強化形式：均質強化或環形強化；(4)腦室改變。

3. 混合型顱內結核：混合型顱內結核MRI觀察指標包括了上述兩種類型的內容。

結 果

19例嬰幼兒中，原發性肺結核4例(21.0%)，顱內表現均為單純腦膜結核。血行播散性肺結核12例(63.2%)，有7例為急性血行播散性肺結核，其中5例為腦實質結核，1例為單純腦膜結核，1例為混合型顱內結核；另外5例為亞急性血行播散性肺結核，其中3例為單純腦膜結核(2例伴有腦膜周圍腦實質水腫)，2例為混合型顱內結核。繼發性肺結核3例(15.8%)；其中2例顱內表現為單純腦膜結核，1例為混合型顱內結核。典型病例影像學資料見圖1～28。

圖1，2 男，14個月。腦膜結核，腦積液。圖1顯示環池閉塞，增強掃描顯示環池、鞍上池及雙側外側裂池腦膜增厚強化，并且可見多發小的環形強化的結節影聚集成簇；圖2顯示左側灰白質交界區多發小的結節狀強化灶，幕上腦室擴大、積液 圖3～6 女，19個月。腦膜結核，腦積液，左側基底節區出血性腦梗塞。圖3為 T1WI，顯示左側基底節區片狀稍長T1信號，中心見短T1信號；圖4為 T2WI，顯示片狀稍長T2信號中的更高信號；圖5為增強掃描，顯示環池、外側裂池、鞍上池及前縱裂池腦膜增厚強化，基底池“鑄型”強化；圖6顯示左側外側裂池有一小的環形強化的結節影，左側基底節區低信號周圍見血管強化影。腦室系統擴張積液 圖7～10 男，15個月。腦實質結核。圖7為T1WI，顯示左側枕葉皮層溝內條狀短T1信號；圖8為T2WI，表現為稍長T2信號；圖9為增強掃描，可見左枕葉灰白質交界處結節狀高信號；圖10顯示右側額顳葉亦見小結節狀強化灶 圖11，12 男，24個月。混合型顱內結核，輕度腦積液。圖11為增強掃描，顯示雙側大腦半球多發散在分布小結節狀強化灶和環形強化灶，部分大腦表面腦溝內可見強化小結節；圖12為冠狀面掃描，顯示右側頂葉皮層溝內條狀強化的腦膜影 圖13～16 男，36個月。混合型顱內結核，重度腦積液。圖13為T1WI，顯示雙側側腦室及第3腦室明顯擴張積液，第3腦室內見稍長T1信號，雙側基底節區見片狀稍短T1信號；圖14為T2WI，顯示第3腦室內稍長T2信號，中心有更低信號，雙側側腦室前后角旁見暈片狀稍長T2信號，兩側基底節區見片狀稍長T2信號；圖15為DWI，顯示為雙側基底節區斑片狀高信號；圖16為增強掃描，顯示雙側基底節區尾狀核呈對稱性強化，并見斑點狀更高信號

圖17～20 女，24個月。腦膜結核，表現為腦膜結核瘤。圖17為 T1WI，似可見前縱裂內等信號結節影；圖18為T2WI，顯示前縱裂池兩側對稱性暈片狀稍長T2信號；圖19為液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列成像，呈高信號；圖20為增強掃描，前縱裂池見數個結節狀強化影，周圍水腫 圖21～24 男，36個月。混合型顱內結核，腦膜廣泛強化。圖21為FLAIR序列成像，顯示為腦回狀稍高信號；圖22為DWI，雙側大腦半球皮層溝見腦回狀稍高信號。圖23為增強掃描，雙側大小腦半球腦表面可見彌漫性腦回狀強化的腦膜影，右側基底節區見條片狀強化影，左側基底節呈結節狀強化灶。圖24為矢狀面成像，顯示小腦上部腦膜也增厚強化 圖25～28 女，36個月。混合型顱內結核。圖25為增強掃描，顯示雙側外側裂池及顳葉腦膜增厚強化，左側基底節區呈斑片狀強化；圖26為增強掃描，顯示左側腦室室管膜增厚、強化；圖27為矢狀面成像，顯示小腦幕增厚強化，大腦見多發小結節狀強化灶；圖28為冠狀面成像，雙側顳頂葉腦膜見明顯增厚強化，小腦幕旁可見多發強化結節，左側腦室室管膜也見增厚強化，同時可見腦積液

一、腦膜結核

本組19例患兒中，單純腦膜結核共10例(52.6%)。其中顱底池變窄5例；增強掃描表現為腦膜增厚強化10例；腦池、腦溝內環形強化或均質結節狀強化，部分為多發并聚集成簇(圖1～2，17～20)；腦膜周圍實質水腫2例；并發左側基底節區出血性腦梗塞1例，并發雙側基底節區多發腔隙性腦梗塞(lacunar infarction，LI)1例(圖3～6)；并發重度腦積液5例(圖1～2，13～16，25～28)。

二、腦實質結核

本組19例患兒中，單純腦實質結核共5例(26.3%)。其肺內表現均為急性血行播散性肺結核。T1WI、T2WI腦實質無異常表現，2例表現為輕度腦積液。增強掃描有4例表現為腦實質內散在分布的均質強化粟粒結節(最大徑≤3 mm)和環形強化結節(直徑>3 mm)混合存在(圖7～12)；1例表現為腦實質內散在均質強化粟粒結節。5例患兒無腦膜強化。

三、混合型顱內結核

本組19例患兒中，混合型顱內結核共4例(21.1%)。增強掃描均表現為大腦及小腦內隨機分布且大小不等的均質粟粒結節狀強化或環形強化結節(圖11～12)，1例累及腦干，1例為雙側基底節結核性腦炎(圖13～16)；并發輕度腦積液2例、重度腦積液2例；并發輕度局限性腦膜強化1例、廣泛腦膜強化3例；并發雙側基底節區多發LI 1例(圖21～28)。

四、并發癥

腦積液和缺血性腦梗塞是嬰幼兒顱內結核常見的并發癥。本組19例發生重度腦積液7例，輕度腦積液4例，共計11例。發生出血性腦梗塞1例，多發LI 2例，共計3例，均見于腦膜結核和混合型顱內結核。

討 論

本組嬰幼兒顱內結核主要MRI表現為腦池及腦溝內滲出性改變、結核結節，腦積液和腦梗塞為重要的并發癥。

一、腦膜強化特點

在腦膜結核患兒中，顱底部的腦膜依然為主要感染部位。向下可見延續到橋腦池、延髓池內，向上可以波及大腦凸面的腦溝[3]。本組19例顱內結核患兒中，MRI增強掃描表現為腦膜強化14例(73.7%)，其中有4例在增厚的腦膜旁、腦溝出現環形增強的結節，為腦膜結核的MRI特征表現之一。

二、間接征象——腦積液和腦梗塞

本組19例顱內結核患兒中，并發腦積液11例(57.9%)。其中出現重度腦積液的患兒均見于腦膜結核和混合型顱內結核這兩組中，說明腦膜、室管膜及脈絡叢受累是導致嬰幼兒腦積液的主要原因。腦積液的MRI表現為幕上腦室系統明顯擴張，因側腦室壓力增高，造成腦室周圍白質間質性水腫，表現為腦室周圍邊緣光整的高信號帶。嬰幼兒腦膜結核易造成梗阻性腦積液，可能與中腦導水管纖細極易狹窄閉塞有關[4-5]。如果累及脈絡叢，腦脊液分泌過多，在阻塞性腦積液的基礎上又可造成交通性腦積液。

本組19例顱內結核患兒中，并發腦梗塞者僅3例(15.8%)，均發生于基底節區；發生率雖然低于文獻報道[6-7]，但一旦出現，較成人及老年人顱內結核并發腦梗塞在鑒別診斷上更有意義。缺血性腦梗塞在MRI表現為雙側基底節區、側腦室旁多發點片狀長T1長T2信號，DWI表現為高信號，表現較有特征性，增強掃描無強化。缺血性腦梗塞是由于結核性滲出物累及流經的血管，導致血管腔狹窄或閉塞所致，以流經大腦底部的大腦中動脈和豆紋動脈最易受累[8]。由于纖細的腦動脈中的穿支動脈最易受損，因而常見于基底節和內囊部的梗塞[9]。Andronikou等[6]前瞻性研究50例顱內結核患兒，30例在診斷時就并發腦梗塞。Chan等[7]報道，顱內結核并發腦梗塞的發生率為30%，大血管梗塞和多發性LI最常見。

三、結核結節增強特點

嬰幼兒腦實質結核主要表現為腦實質內結核結節和結核瘤。MRI表現與病灶的大小及成分有關，均質強化多見于直徑≤3 mm的結節，環形強化多見于>3 mm的結節。本組19例顱內結核患兒中，出現結核結節強化9例，其中腦膜結核5例，混合型顱內結核4例，主要表現為均質強化結節和環形強化結節混合存在，其中僅1例表現為散在的均質強化結節。

四、與肺結核的關系

本組19例顱內結核患兒均并發肺結核。其中急性血行播散性肺結核常并發嬰幼兒腦實質結核；而亞急性血行播散性肺結核、原發性肺結核及繼發性肺結核較多引起腦膜結核。

綜上所述，嬰幼兒顱內結核MRI表現具有一定特征性。腦積液和(或)腦梗塞常可作為MRI平掃的間接提示征象。MRI增強掃描可清楚顯示腦膜、結核結節強化及其分布范圍和數目。特別是同時存在多個異常改變者[9]，更支持顱內結核的診斷。

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(本文編輯：郭萌)

MRI image features of intracranial tuberculosis in infants

ZHUZhao-hui,LITong,HAXiao-wu,YUANChen,Mukedaisi,Mairepati.

DepartmentofRadiology,ChestHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

To explore MRI features of intracranial tuberculosis in infants. In this study, the relevant information of 19 infant patients who had been clinically confirmed to have intracranial tuberculosis(TB) at the Radiological Department of Xinjiang Chest Hospital during August 2014 and February 2016 was retrospectively collected and then the MRI image features of those patients were analyzed. Out of the 19 infant patients with intracranial TB, 10 cases were meninges TB, 5 cases were intraparenchyma TB, 4 cases were mixed type of intracranial TB. By using Gd-DTPA enhancement, it was found that the MRI image features of the intracranial TB in infants included abnormal meningeal enhancement and ring or nodular contrast enhancement on brain parenchyma, hydrocephalus and cerebral infarction were the common complications. MRI is valuable in the diagnosis of intracranial TB in infant. The plain and contrast-enhance MRI scans can explicitly demonstrate the lesion types of intracranial TB.

Tuberculoma, intracranial； Infant； Child； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.022

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區胸科醫院放射科

2016-07-06)