糖尿病患者維生素D的膳食攝入狀況調查

林　兵，馬小陶，王亞非，石　勱(中日友好醫院營養科，北京　100029)

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糖尿病患者維生素D的膳食攝入狀況調查

林兵，馬小陶，王亞非，石勱
(中日友好醫院營養科，北京100029)

摘要:目的:了解我國糖尿病患者群體維生素D的膳食攝入狀況，為維生素D缺乏的防治提供依據。方法:收集2014年8月—2014年11月的糖尿病住院患者和門診患者，收集患者年齡、性別、身高、體重、伴有基礎疾病等基本資料，按年齡分成人組(26～64周歲)和老年人組(＞65周歲)。采用24h膳食回顧法調查就診前一天的膳食情況，參考美國農業部發布的食物成分表，計算出膳食總能量和維生素D的攝入量。同時采用簡化食物頻率法調查過去1個月內患者高維生素D食物的進食頻率，同時調查含維生素D膳食補充劑或功能性食品的攝入。結果:糖尿病患者機體維生素D的缺乏普遍存在，且更加嚴重，成人組和老年人組血清維生素D水平分別為40.9±11.4、36.2±15.5nmol/L。由于營養治療限制了富維生素D食物的應用，糖尿病患者維生素D的總攝入(271.7±91.3、332.6±111.3U)明顯低于同齡正常人每日推薦量(400、600U)，這對糖尿病維生素D缺乏的防治提出了挑戰。結論:糖尿病患者維生素D攝入明顯不足，體內維生素D普遍缺乏，為防治維生素D缺乏，除戶外活動動外可能需要膳食補充劑或強化食品額外補充。

關鍵詞:糖尿病;維生素D;膳食攝入

近年來，維生素D因與骨骼肌肉系統、免疫系統、代謝系統疾病、癌癥等相關而倍受關注，大量的人群資料表明，維生素D缺乏在現今全球仍是普遍的難題［1］。糖尿病患者常規需接受醫學營養治療以控制血糖，防治各種并發癥，其營養治療原則是低熱卡低脂肪膳食模式，各種營養素攝入較正常人少，富維生素D食物的攝入更加被嚴格限制，因此面臨維生素D缺乏的形勢更加嚴峻［2］。本研究通過運用膳食回顧法和簡化食物頻率法，調查糖尿病患者維生素D攝入情況，同時分析富維生素D食物的攝入頻率，為糖尿病患者維生素D缺乏的防治提供依據。

1　對象和方法

1.1對象

選取中日友好醫院2014年8月—2014年11月(秋冬季)住院患者和門診患者，納入標準: (1)臨床診斷為糖尿病; (2)進行糖尿病醫學營養治療，控制總熱量，三餐規律; (3)能配合完成24h膳食回顧和食物頻率調查者。排除標準: (1)除膳食補充劑外，應用維生素D進行醫學治療; (2)伴有嚴重肝、腎、腸等功能疾病影響膳食攝入者; (3)服用抗驚厥藥、華法林、糖皮質激素類藥物等不能完成調查者。

1.2方法

(1)臨床資料收集:入院后搜集患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、各種疾病史(是否存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺感染、腦卒中、高血壓、糖尿病)等。(2) 24h膳食回顧:采用24h膳食回顧問卷進行調查，詳細記錄患者前一天的進食情況，住院患者在入院當天完成調查，以避免誤差。由于《中國食物營養成分表》均沒有食物維生素D含量，維生素D攝入量計算采用美國農業部營養素標準數據庫中的維生素D含量表［3］。(3)食物頻率調查:采用自制簡化食物頻率量表進行調查，食物種類為維生素D含量大于10U/100g的食物，包括魚類、蘑菇類、蛋類、動物內臟類、肉類及魚肝油、強化食品等含維生素D補充劑的攝入頻率，以次/每周表示，以進食量大于25g (生重)為有效次數。

1.3統計學處理

統計分析采用SPSS 19.0統計軟件，定量資料用均數±標準差表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果與分析

2.1一般情況

由于維生素D的推薦攝入量分為成人(26～64周歲)和老年人(大于65周歲)，因此，本研究采用同樣的分組以與推薦標準進行比較。總共完成調查55例，合格48例，年齡26～80歲，平均年齡57.6歲，其中成人組27例、老年人組21例;男性28例、女性20例;糖化血紅蛋白和血清維生素D的水平見表1。

表1　糖化血紅蛋白和血清維生素D水平

2.2糖尿病患者維生素D攝入情況

接受糖尿病醫學營養治療的糖尿病患者，按年齡分組，分別統計其維生素D攝入水平、合并膳食補充劑的攝入水平和能量攝入水平，結果可以看出，糖尿病患者接受營養治療，控制了能量攝入，且老年人控制更加嚴格。而維生素D攝入普遍不高，且老年人的攝入量低于成人組，但無統計學意義，老年人組額外服用維生素D的膳食補充劑多于成人組(3/21: 1/27)，由于維生素D的額外補充劑量通常較大(大于1 000U)，雖然人數少，但是顯著提高了平均水平(表2)。

表2　維生素D攝入水平

2.3糖尿病患者富維生素D食物的攝入頻率分析

從《食物成分表》中將富維生素D分為蘑菇類(400～600U/100g)、海魚類(300～600U/100g)、蛋類(40～80U/100g)、動物肝臟類(30～80U/100g)、肉類(10～40U/100g)、普通奶制品(2～20 U/100g)，糖尿病患者雖然控制進食蛋類和肉類的總量，但進食頻率尚可平均每天1～2次，而動物肝臟、魚類偏少，平均每周不足1次，而奶制品的攝入基本達到了理想的數量和頻次。

表3　富維生素D食物攝入頻率分析(次/周)

3　討論

正常人體的維生素D大部分靠紫外線照射后的代謝轉換，約10%～20%的維生素D經口進食獲得，維生素D的水平受到攝入、轉化、代謝、季節、敏感性等眾多因素的影響，包括，其中膳食攝入是其中關鍵因素之一。本研究主要從飲食較規律的糖尿病患者角度出發，了解其維生素D水平和膳食攝入情況。

同行研究通常將血清維生素D水平低于25nmol/L視為嚴重缺乏，低于50nmol/L為缺乏，50～74nmol/L為不足，大于75nmol/L為正常，根據報道，成人維生素D缺乏的比例從20%～80%不等［4，5］，而已有證據表明糖尿病患者血清維生素D水平低于正常人群［6］。從結果可以看出，糖尿病患者的維生素D水平普遍較低，與既往的報道相符，分析其原因可能有: (1)膳食攝入量少，糖尿病是一種血糖代謝異常疾病，其治療首先要求嚴格控制飲食，包括限制飲食的總能量和許多高糖高脂的食物。(2)戶外時間過少，糖尿病患者的運動建議一般是輕度和中度為主，尤其是有低血糖風險的群體更對戶外活動避之不及，而已有的證據表明，戶外活動時間與血清維生素D水平成正比，糖尿病患者的這一特點可能是引起低血清維生素D水平的主要原因之一。(3)季節因素，秋冬季有陽光的時間少，且天氣寒冷，膳食攝入普遍降低，入選患者在這一時期血清維生素D水平低于春季和夏季。

由于近年來維生素D的生理作用相繼被揭示和證明，其在防治骨質代謝、內分泌代謝、心血管系統、癌癥等方面均有重要的生理意義，因此，我國最新版的《中國居民膳食營養素參考攝入量2013》里提高了維生素D的推薦攝入量，成人維生素D的每日推薦攝入量由200U增長為400U，老年人(＞65歲)由400U增長為600U，但仍被認為過于保守，美國內分泌協會的成人推薦攝入量為600U、老年人為800U，維生素D膳食攝入是維持機體所需必要途徑之一。我國糖尿病醫學營養治療指南中指出，機體維生素D水平低不利于血糖控制，常規補充含維生素D的復合維生素有助于控制血糖減緩并發癥，因此維生素D的膳食攝入不應低于正常人群。從上面的結果可以看出，糖尿病患者膳食攝入的維生素D量過低，明顯低于我國的營養素膳食推薦攝入量，也低于我國人群的平均攝入量(320U)。通過膳食頻率法分析，作為典型的內陸型城市膳食特點，維生素D含量最高的海魚類和蘑菇類進食普遍偏少，而且由于糖尿病病患者的特殊性，大量補充富含維生素D的食物與糖尿病營養治療相背，糖尿病患者通常主動或者被強制要求減少魚肉類、動物內臟、油脂類等富維生素D的攝入，這加重了維生素D缺乏的狀況。

國內外維生素D缺乏的防治策略有補充強化食品、延長陽光暴露和提高膳食攝入。關于膳食攝入是否是維生素D水平低的主要原因目前仍有爭論，因為大部分學者認為只要有足夠的陽光照射，在太陽直射下，每天露出小臂小腿30min，機體就能以7脫氫膽固醇為原料合成足夠的維生素D，正常成人的合成量估計能達到3 000U，當然人體皮膚的合成功能具有個體差異且合成速率并不一致，受到血清維生素D水平的反饋調節［7］。但是在戶外時間少、陽光不足、緯度較高以及秋冬季節時，通過皮膚合成的維生素D明顯減少，難以達到機體所需的量，血清維生素D含量明顯低于大部分學者建議的最佳水平75nmol/L。雖然目前許多營養醫師同行都會建議嚴格控制飲食的糖尿病患者補充部分復合維生素，許多的研究結果也證明了其有效性，但是本研究的結果顯示，目前糖尿病患者使用含維生素D的膳食補充劑的比例仍然較低(1周內服用過的比例為14.6%，7/48)，且只有3人規律服用(分別為250、1 200和1 600U)，由于缺乏類似大樣本的調查，無法與其他人群比較。維生素D強化食品目前并沒人得到普通人的認同，在國外，一份強化食品通常含100U的維生素D，已經開始逐漸推廣［8］，在我國雖然有專家提出過類似倡議，但由于在食品安全的大環境下，推廣頗為不利。因此，從另一方面來說，對糖尿病患者防治維生素D缺乏而言，除了保證膳食攝入之外，必要的戶外活動時間是必要和迫切的，每天陽光照射時間應不少于0.5h，戶外活動時間不少于1h。

4　結論

糖尿病患者接受營養治療時，限制了總能量的攝入以及富維生素D食物的攝入，這可能是導致糖尿病患者維生素D缺乏的原因之一，需進一步的研究加以明確。與普通人群相比，糖尿病患者面臨維生素D缺乏的問題更加嚴重，因此應鼓勵患者進行戶外活動，如果受客觀條件限制缺少必要的戶外活動時間，為了減輕維生素D的缺乏，膳食外補充維生素D是必要的，包括強化食品和膳食補充劑。

參考文獻

［1］Hossein-nezhad A，Holick MF.Vitamin D for health: a global perspective［J］．Mayo Clin Proc，2013，88(7) :720-755．

［2］Lu L，et al.Plasma25－hydrnxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly Chinese individuals［J］．Diabetes Care，2009，32:1278-1283．

［3］USDA National Nutrient Database for Standard Reference ［DB/OL］．http: / /ndb.nal.usda.gov/，2014-11-01．

［4］盧冬喜，等.老年住院患者維生素D營養狀況分析及相關研究［J］．中華內分泌代謝雜質，2013，29(3) :245-247．

［5］石勱，等．老年2型糖尿病患者生命質量的影響因素分析［J］．中國食物與營養，2015，21(9) :75-79．

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［7］陳偉，等.《中國糖尿病醫學營養治療指南》的建立與解讀［J］．中國醫學科學院學報，2011，33(3) :253-256．

［8］Wacker M，et al.Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health［J］．Dermatoendocrinol，2013，5(1) :51-108．

(責任編輯李婷婷)

Investigation on Dietary Vitamin D Intake in Diabetes Patients

LIN Bing，MA Xiao-tao，WANG Ya-fei，SHI Mai
(Department of Nutrition，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)

Abstract:【Objective】To study the dietary vitamin D intake in diabetes to provide the evidence for the prevention of vitamin D deficiency.【Method】Inpatients and outpatients of diabetes were selected from August 2014 to November 2014.Basic information including age，gender，height，weight and basic diseases were collected.24 h dietary review method was used to investigate dietary intake before the day，and the total dietary energy and vitamin D intake were calculated refering to USDA National Nutrient Database.At the same time，the simplified food frequency survey over the past month was used to survey the ingestion frequency of high vitamin D food and dietary supplements containing vitamin D or functional food intake.【Result】The vitamin D deficiency was common in diabetic patients，and even more serious.Because of the limits of the application of rich vitamin D food in diabetic nutrition therapy，the vitamin D intake was significantly lower than the average，which was a major challenge for the prevention of vitamin D deficiency in diabetes.【Conclusion】Vitamin D intake of diabetic patients was insufficient obviously and the body vitamin D level was lacked.To maintain the adequated vitamin D，dietary supplements or fortified food supplements might be needed besides the outdoor activities．

Keywords:diabetes mellitus; vitamin D; dietary intake

通訊作者:王亞非(1965—)，女，學士，主管技師，研究方向:糖尿病營養。

作者簡介:林兵(1986—)，男，碩士，醫師，研究方向:營養與慢性病。