心病的“根”與“源”

王有國

有人說，冠心病、心絞痛和心肌梗死（心梗）是“三胞胎”；也有人說，心絞痛和心梗是冠心病這根藤上的倆苦瓜；還有人說，心絞痛是冠心病的嚴重癥狀，心肌梗死是冠心病的嚴重后果。前面一種說法顯然不對；后兩種說法似乎靠譜但不完全。我們不妨梳理梳理它們的關系。

冠心病是多種心病的“根”

可以說，冠心病是“根”，后二者是它的不同類型，或不同發展階段。認識三者的關系要從根來梳理。

冠心病全名應叫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，它的基本病理是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，簡稱為冠心病。不過也有些冠心病不是冠脈血管本身粥樣硬化的結果，而是由于炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。臨床上所說的冠心病包括的更廣泛。臨床中常常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。

世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。

冠心病在心臟病中是和先天性心臟病（先心病）、高血壓性心臟?。ǜ咝牟。?、肺心病、瓣膜性心臟病等是并列的，而心絞痛和心梗只是冠心病的不同類型，也可以說是不同的發展階段。如果說冠心病系列是根藤，別忘了還掛著隱性的、心力衰竭性的甚至猝死性的多個苦果，只不過以心絞痛和心梗最多見。我們就重點來復習三者的病理診斷和治療。

血氧不足是冠心病的“源”

從冠狀動脈粥樣硬化性心臟病這個名字，就可以了解它的病變實質。就是說供給心臟血液的兩條動脈血管——左右冠狀動脈發生粥樣硬化病變，管腔內壁生成了斑塊，管腔變窄，血流不暢，心肌得不到足夠的血液營養和氧供應，就會出現心肌缺血現象，所以冠心病，也叫缺血性心臟病。

你想啊，心臟是人體一生最辛苦最勞累的臟器，心臟單位組織耗氧量比大腦還高。大家都知道占身體2%的大腦消耗25%的供氧，而心臟只占人體的0.5%，心肌耗氧量在安靜狀態下為27毫升/分鐘，占全身總耗氧量的12%，按單位體積來算，心臟比大腦耗氧要高得多。而且，心臟一生中沒有片刻停歇，不像大腦還有休眠狀態，人運動時它的耗氧量還會成倍增加。這樣一個與血氧息息相關，又直接關系到人的生命的器官，缺了血和氧怎么得了！

然而，人們總是有個錯覺：認為人體循環的血都經過心臟，心就隨便用吧，怎么還能缺血呢？這種認識完全錯了。心臟的內膜把心腔內的血和心肌絕對隔離開，心肌對循環的血“分文不取”，心臟只接受冠狀動脈供給它的有限血量，真可以說是絕對的“清官”。正因如此，一旦冠狀動脈發生病變，狹窄、堵塞了，冠心病就成了必然。這就是冠心病多發的根源，至于它那些“遠親近戚”，病理實質也基本上大同小異，只是在發作部位、嚴重程度以及表現方面各有不同。

1 .隱匿性冠心病 如果狹窄不太嚴重，稍微有點供血不足，心臟不會表現出任何癥狀，這就是所謂的無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病）。

2.心絞痛 如果心肌缺血明顯了，心臟就會發出特征性癥狀——心絞痛，宣布心肌缺血已經到了較重的程度。心絞痛的特點是前胸陣發性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢，每次發作持續3～5分鐘，可數日1次，也可1日數次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見誘因。

心絞痛診斷大多數并不難?？筛鶕湫偷陌l作特點和體征，含服硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病易患因素，排除其他原因所致的胸部疼痛，一般即可確立診斷。心電圖檢查是最有力的診斷手段。另外冠狀動脈內超聲檢查可顯示管壁的病變，對診斷可能更有幫助。

3 .心肌梗死 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。患者多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化。如果梗死面積大于40%時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20毫升/小時）?？刹l心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

對于心肌梗死，根據典型的臨床表現，特征性心電圖衍變以及血清生物標志物的動態變化，可作出正確診斷。老年人突然心力衰竭、休克或嚴重心律失常，也要想到本病的可能。表現不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒別。

4.缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。?是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。

5.心源性猝死 也是冠心病的一種臨床類型。大規模的研究顯示，在全部猝死患者中，心臟性猝死占75%，其中最常見的病因是冠心病猝死。我國文獻顯示：“在心臟性猝死的患者中，80%的成人死因與急性冠狀動脈綜合征有關?！?