突然昏厥：當(dāng)心急性心功能不全

陳金偉

前些天，44歲的曾先生因喝醉酒到某醫(yī)院求診，醫(yī)生給予輸液、利尿、護(hù)肝和其他對癥支持治療。輸液過程中，曾先生因嫌“輸液速度慢”，自行調(diào)快輸液速度，以致出現(xiàn)突然氣急、不能平躺、劇烈咳嗽、面白唇紫、大汗淋漓、咳出和從鼻涌出大量粉紅色泡沫痰。家人急請醫(yī)生護(hù)士搶救。醫(yī)生診斷為急性心功能不全，即給予利尿、強心、鎮(zhèn)靜、抗休克等治療，但因曾先生患有冠心病、心律失常等基礎(chǔ)病，搶救30分鐘，仍因并發(fā)心跳驟停而死亡。

春季天氣乍暖還寒，有些患有心臟病（如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常）和因發(fā)熱感冒或其他病輸液的患者，可能會出現(xiàn)突然、嚴(yán)重的氣急，呼吸可達(dá)每分鐘30～40次，且不能平躺，需端坐呼吸，有陣陣咳嗽、面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、咳出（或從口、鼻涌出）粉紅色泡沫痰的癥狀，同時伴有心悸、瀕死感——這就是急性心功能不全導(dǎo)致的急性肺水腫（如本例）。如果及時就診，醫(yī)生檢查會發(fā)現(xiàn)患者脈搏增快，聽診可聽見奔馬律（心跳聲好似馬蹄聲），肺有水泡音和哮鳴音，如果再拍X線胸片可見肺有蝴蝶狀大片陰影。

急性心功能不全癥狀除急性肺水腫外，還有休克表現(xiàn)，往往與肺水腫同時出現(xiàn)。早期患者可有煩躁不安、焦慮和激動、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷、心慌胸悶、氣緊等，還有惡心嘔吐。這時如果就診醫(yī)生檢查可見唇甲青紫、心跳快速、心律失常和血壓不穩(wěn)定。

中期除以上表現(xiàn)外，還有軟弱無力、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、意識模糊、口渴、尿少（或無尿）、昏迷。醫(yī)生檢查可見脈搏細(xì)速（稍按壓即消失），收縮壓在80毫米汞柱以下，表淺靜脈萎陷。如果收縮壓低于60毫米汞柱甚至測不出，可表現(xiàn)為無尿。

晚期患者有皮膚黏膜出血、口鼻肛門出血和尿血（內(nèi)臟出血征象）等。醫(yī)生檢查可見頸靜脈怒張，可伴有呼吸心力衰竭、腎衰竭和肝衰竭等。

此外，急性心功能不全患者還可伴有昏厥（為心臟排血功能減退、心排血量減少引起腦缺血所致）。患者出現(xiàn)短暫意識喪失，如果持續(xù)幾秒鐘以上，可出現(xiàn)四肢抽搐、呼吸暫停、口唇皮膚發(fā)紺等表現(xiàn)（阿-斯綜合征）。以上發(fā)作短暫，發(fā)作后意識立即恢復(fù)正常。醫(yī)生檢查會發(fā)現(xiàn)患者有心排血量受阻（如嚴(yán)重的心瓣膜狹窄、動脈總干或大分支栓塞等）和嚴(yán)重心律失常（如頻發(fā)性室性早搏、心房顫動等）等原發(fā)基礎(chǔ)病的表現(xiàn)。

心跳驟停是嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，也是最嚴(yán)重的情況。前期有心悸、氣急、易疲勞、心絞痛等癥狀。發(fā)病期心悸加重、呼吸困難、頭暈?zāi)垦＃渲幸孕募隆⒃绮ㄔ谡Ｐ奶g突然提早出現(xiàn)1次心跳，之后與下一次心跳之間有短暫的間隔）最為突出。但瞬間發(fā)病者可無任何先兆。此時醫(yī)生檢查，可見之前心電圖有異常；有的患者臨終前可合并有多系統(tǒng)器官衰竭。心跳驟停期，患者意識喪失、突然倒地或在原處不動，呼之不應(yīng)。如醫(yī)生檢查可見心音消失；脈搏摸不到，血壓測不出；抽搐，有的伴眼球偏斜；呼吸斷續(xù)呈嘆氣樣；昏迷和瞳孔散大。如不及時搶救可進(jìn)入死亡期（猝死，即使搶救也不一定生還）。

一旦出現(xiàn)心功能不全的上述癥狀，應(yīng)立即實施搶救和求救。

對于昏厥的患者，家人應(yīng)讓其立即平臥，或下蹲成胸膝位（以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷）休息。有條件的添衣或蓋被保暖（因伴肢體厥冷）。如有氧氣袋則更佳，可吸氧以緩解缺氧。經(jīng)上述處理后，可使早期癥狀（特別是由房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞引起者）減輕或消失。如經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，則極有可能是由嚴(yán)重心律失常或心血管流出口梗阻、血栓、腫瘤引起，應(yīng)爭分奪秒到醫(yī)院急救。

對于休克者，首先也要平臥，不用枕頭（減輕腦缺血），雙腿抬高與床或地面約成30°（促使腿部血液流向心腦等重要器官）。如因氣急不能平臥者，可改半臥位，同時保持鎮(zhèn)靜，患者自己盡量不要走動，施救者也盡量不要搬動患者，如確需走動和移動動作也要輕。有氧氣袋者馬上吸氧；與此同時立即請車或呼醫(yī)院派車來送醫(yī)院急救。

對于急性肺水腫者，患者則應(yīng)坐位或半臥位，兩腿下垂；有條件者吸氧。如有條件可請旁人測血壓，如收縮壓在100毫米汞柱或以上，可舌下含服硝酸甘油（作用為抗張血管，減少回心血量），首次含0.3毫克；5分鐘后再測血壓，如血壓在90毫米汞柱或以上，再含0.3～0.6毫克。與此同時速送醫(yī)院急救。