醫院醫療保險管理現狀分析與發展對策

汪峰 侯敏 張文勝

摘 要：我國目前的醫院醫療保險管理工作的重點集中在以下幾個方面，首先，應該采取合理措施提高醫院醫療保險管理水平，從醫院醫療保險人員的切身利益出發，提高醫療保險參 保人員的服務滿意度。對于醫院醫療保險管理的現狀和問題進行深入分析和研究，才能進一步健全我國的醫院醫療保險管理的整體水平，有助于完善醫院的各項企業管理制度，可以通過對各項獎勵和懲罰制度的合理調整來進一步加強醫院的醫保工作的宣傳和培訓，對整體的醫保流程進行有效監督管理。

關鍵詞：醫院；醫療保險；現狀分析；發展對策

伴隨著我國醫療保險方案的頒布和實施，我國的基本醫療保險制度也得到了進一步的深入發展，整體的醫療保險參保人數在逐年上升，同時覆蓋人群不斷擴大。如何提高醫保基金的實用效率，提升合醫院理利用水平等都成為了關鍵的醫改內容。新疆維吾爾自治區腫瘤醫院是新疆唯一一所集醫療、教學、科研、預防和繼續醫學教育為一體的三級甲等腫瘤專科醫院，醫院醫保辦在醫院的醫療保險管理方面格外重視，通過對醫院的醫療保險管理現狀進行分析，更進一步了解了存在問題，提出了合理解決方案，此外，應該對醫保管理部門的政策信息及時了解，加強部門之間的相互溝通和交流，從而立足于醫院醫療保險現狀進行醫院醫療保險管理工作問題的研究分析，進而提出合理解決對策。

1 醫院醫保工作現狀

（一）競爭日益激烈

在我國的醫療保險制度實施以來，我國的很多地區的定點醫療機構逐步確立，因此，患者在就醫時就擁有了自由選擇的空間。患者也可以根據醫院的實際醫療服務水平和診療效果進行綜合對比，從而最終選擇一所就醫環境良好、綜合評價較高的醫院。同時，參保患者還可以發揮監督主體的作用，對定點醫療機構進行監督，這些因素都導致了醫院面臨的競爭壓力進一步加大[1]。

（二）管理難度加大

伴隨著我國醫保范圍的不斷擴大以及醫保參保人員數量增加，各級醫保管理經辦機構的各項相關政策措施不斷出臺，社保的管理機構根據“總量預算、定額控制、彈性決算”的原則，加之管理部門現行的統籌基金預留保證金制度，由此也引發了醫院的整體管理難度的加大以及醫院管理成本的上升。從宏觀角度分析，醫院的管理制度存在多元發展可能。由此就很容易導致醫保政策和實際醫保待遇出現不對等問題[2]。所以，醫保機構也需要對醫保政策進行正確理解和執行，從而更好的發揮醫保政策的服務作用[3]。

（三）醫保政策了解不全面

醫院的未來生存和發展狀況直接受到醫院醫保工作開展的效果影響。一方面，以為醫保工作的政策性特點較強，必然貫穿醫療服務整個過程，所以，需要醫院的全體工作人員對醫保政策深入了解和掌握，嚴格制定各項規則制度。另一方面，大多數的醫療保險參保患者對于具體的醫保政策了解不全面，甚至存在理解偏差問題，對實際的醫保流程和報銷比例了解不夠，由此也很容易引發對應環節的醫保糾紛問題出現。

（四）信息系統建設不完善

醫院信息系統是醫院整體運作效率提高，診療質量保證的重要基礎，在降低醫院運作成本和提高患者診療滿意度等方面發揮了重要作用。但是，我國目前大部分醫院存在醫保信息系統建設不完善的問題，無法對醫院的具體醫療活動過程進行監控和管理。進而容易導致應該享受醫保待遇的人員無法按時得到醫保幫助，部分應該進行報銷核算的賬面信息無法得到及時上傳。

2 醫院醫療保險管理發展對策

（一）完善醫保管理機構

醫保管理機構應該做到分工明確、定崗定位，需要根據適當的工作職責和工作任務分配不同崗位員工的工作，同時應該讓各崗位員工扎實掌握各項醫保政策，從而進一步解決好參保人員對于具體問題的咨詢；應該對每月的醫保費用、各項信息數據進行匯總處理，為醫院領導的管理和決策提供真實有效的數據信息參考。從而提高整體工作的規范性。

（二）完善醫保管理服務

醫療保險管理服務水平的提高是整體發展的關鍵。定點醫療服務機構應該以各項政策法規為依據，不斷對醫保管理服務制度進行革新和完善，醫院也應該采取醫保質量標準化管理，在審核考察環節加強管理，完善醫院的醫保服務管理模式，同時制定出符合企業發展要求的醫療保險服務策略，提高具體政策實施的規范性和合理性。

（三）提高醫務人員對醫保政策的重視程度

醫院醫務人員對醫保政策的重視是政策推廣實施的關鍵。醫保人員通過加強對醫保政策的關注和了解可以更好的規范自身行為，提高整體的醫保服務工作效率。同時，通過學習和了解各項醫保政策可以更好的向提高參保人員的介紹和普及相關的醫保知識內容。

（四）完善信息平臺建設

醫院的醫保信息系統平臺建設對于醫院政策醫保服務水平提高尤為重要，平息平臺的建設完善有利于提高整體的醫保信息處理效率和處理質量，提高醫保流程的整體服務規范性，同時，跨越時間和空間的局限提高參保人員信息交流的便捷程度，同時可以讓參保群眾通過信息平臺第一時間掌握醫保最新動態。優化整體的醫保服務流程，從而更好的服務于患者。

3 結語

通過醫院醫療保險管理現狀分析與發展對策研究，可以為醫院的醫保工作順利開展提供參考依據。醫院屬于醫保基金的管理和控制使用主體，所以，醫院在整體的醫保管理工作中尤為重要。如何在國家醫改政策實施背景下做好醫保管理工作至關重要。通過對醫院醫療保險管理現狀的分析可以有效發現醫保管理過程中存在的問題和漏洞，從而更好的提出合理的解決方案，為未來的醫院醫保服務發展提供助力。

參考文獻

[1]孟偉，叢楣華.我國城鎮職工基本醫療保險費用結算管理現狀分析與發展對策[J].中國初級衛生保健，2003，02：6-9.

[2]方立億，靳啟國，柳偉華，孫桂芳，王華.山東省綜合醫院醫療保險管理人員配置現狀與對策分析[J].山東醫學高等專科學校學報，2012，05：398-400.

[3]榮惠英，汪華彪，張燕.三級醫院醫療保險管理現狀的調查與分析[J].中國醫療保險，2011，11：52-54+57.