右美托咪定聯合咪達唑侖在上肢骨折術中的麻醉效果*

周康 孫正波 譚愛萍 戴體俊

右美托咪定聯合咪達唑侖在上肢骨折術中的麻醉效果*

周康1孫正波1譚愛萍1戴體俊2

(1.淮安市淮安醫院麻醉科， 江蘇 淮安 223200；2.徐州醫學院麻醉藥理學教研室, 江蘇 徐州 221004)

目的 探討右美托咪定聯合咪達唑侖在上肢骨折手術麻醉中的應用效果。方法 選取我院上肢骨折手術患者90例，均接受鎮靜藥物輔助臂叢神經阻滯麻醉，隨機分為咪達唑侖組(A組)，右美托咪定組(B組)，右美托咪定聯合咪達唑侖組(C組)各30例。觀察各組不同時間點HR、MAP、SpO2及警覺/鎮靜評分(OAA/S)評分。結果 三組鎮靜效果比較無差異(P>0.05)；T1-T4時間點C組分別與A、B組比較HR、MAP、SpO2指標差異均具有統計學意義(P<0.05)，C組OAA/S評分分別與A、B組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)；三組不良反應發生率比較無差異(P>0.05)。結論 右美托咪定聯合咪達唑侖輔助臂叢神經阻滯具有良好的鎮靜效果，無明顯不良反應，是一種安全有效的麻醉方式，可在臨床推廣應用。

右美托咪定；咪達唑侖；臂叢神經阻滯

臂叢神經阻滯麻醉操作簡捷，具有良好的臨床效果，多用于四肢骨折手術的麻醉，但由于術前患者存在骨折痛，情緒高度緊張，容易出現組織不全的情況，術中多輔助使用芬太尼、咪達唑侖等進行鎮靜強化，但多數患者未能達到最佳效果，且由于劑量的增加容易出現鎮靜過度、呼吸抑制的癥狀出現[1-3]。右美托咪定是一種新型α2受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、抗交感等作用，且不會引起呼吸抑制[4,5]。本文對右美托咪定在臂叢神經阻滯中的鎮靜作用進行觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012～2014年收治的上肢骨折患者90例，均接受鎮靜藥物輔助下臂叢神經阻滯麻醉，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男性58例，女性32例，平均年齡(41.26±11.72)歲，平均體重(62.53±14.08)公斤。包括肱骨骨折12例，掌骨骨折15例，持股鷹嘴骨折15例，尺橈骨骨折48例。采用雙盲法隨機分為咪達唑侖組(A組)，右美托咪定組(B組)，右美托咪定聯合咪達唑侖組(C組)各30例。排除1周內接受過麻醉患者，排除2周內使用過α2受體激動劑患者，排除術前6h內使用過阿片類藥物患者，排除心、肝、腎等重大器官疾病患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁飲食，未使用術前預防性用藥，入手術室開放靜脈通道，次序心電監護，監測心電圖(ECG)，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，常規鼻導管吸氧。A組單次靜脈推注咪達唑侖0.1mg/kg；B組微量泵泵入右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，維持量0.4μg/kg·h；C組聯合使用右美托咪定及咪達唑侖，用法分別同前兩組。用藥15min后由同一名麻醉醫師在肌間溝行臂叢麻醉神經阻滯，注入1%利多卡因與0.375%復合液共20毫升。手術開始前由同一名麻醉醫師進行阻滯效果評級，Ⅰ級：完全阻滯，無疼痛，肌松良好，生命體征平穩；Ⅱ級：阻滯欠佳，有疼痛，肌松欠佳；Ⅲ級：阻滯無效，需改變麻醉方式。對患者疼痛進行VAS評分，若VAS≥3分，則追加芬太尼25μg靜脈推注并記錄用量。

1.3 觀察指標 取不同時間點(T0：給藥前；T1：穿刺前；T2：切皮開始；T3：骨折復位；T4：術畢)觀察患者HR、MAP、SpO2指標變化，HR≤45次/min為心率減慢，MAP高或低于基礎血壓20%為血壓升高或降低，SpO2<95%為呼吸抑制。并對患者采用警覺/鎮靜評分(OAA/S)，5分：患者對常規語調呼名反應迅速；4分：患者對常規語調呼名反應冷淡；3分：患者僅對大聲及重復呼名產生反應；2分：患者僅對輕度搖推有反應；1分：患者對輕推無反應；0分：患者對擠捏耳垂無反應。

1.4 統計學方法 研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以(均數±標準差)表示，組間采用t檢驗，組內采用方差分析，技術資料采用χ2檢驗，以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基本信息比較 三組患者的性別、年齡、體重、手術時間分布差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基本信息比較

2.2 三組患者監測指標比較 A組阻滯效果Ⅰ級24例，Ⅱ級5例，Ⅲ級1例；B組阻滯效果Ⅰ級22例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例；A組阻滯效果Ⅰ級25例，Ⅱ級5例，Ⅲ級0例，三組比較阻滯效果分布無差異(χ2=1.67，P>0.05)。三組比較，T0時間點HR、MAP、SpO2指標不存在差異(P>0.05)，其他時間點各指標均存在差異(P<0.05)，對T1-T4時間點進一步兩兩比較，C組分別與A、B組比較三項指標均存在差異，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組患者OAA/S評分比較 三組比較，T0時間點OAA/S評分不存在差異，其他時間點各指標均存在差異(F=26.166，P=0.000；F=13.193，P=0.000；F=6.973，P=0.002；F=8.894，P=0.000)，對T1-T4時間點進一步兩兩比較，C組分別與A、B組比較OAA/S評分均存在差異，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。用藥后不良反應中，A組出現5例惡心，2例嘔吐；B組出現4例惡心，2例嘔吐；C組出現3例惡心，1例嘔吐，三組比較分布不存在差異(χ2=1.09，P>0.05)。

表2 三組患者檢測指標比較

表3 三組患者OAA/S評分比較

3 討論

臂叢神經阻滯是通過局麻藥注入臂叢神經干周圍使其所支配區域產生神經傳導阻滯，較常應用于上肢手術患者。臨床中臂叢神經阻滯麻醉效果較好，但由于患者意識存在，不可避免出現緊張、焦慮情緒，從而影響麻醉效果，這就需要通過使用鎮靜藥物進行輔助[6]。研究中我們發現咪達唑侖組小劑量可很快達到鎮靜效果，對血流動力學及呼吸抑制小，但持續時間短，不能滿足手術要求，因此尋求一種藥效時間長、血流動力學穩定、呼吸抑制小的鎮靜藥物非常必要。

咪達唑侖是臨床中常用鎮靜輔助用藥，屬于短效苯二氮卓累藥物，具有較好的鎮靜作用，其起效較快，由于單次注射有時不能起到持續鎮靜效果，且在加大劑量或持續泵入后極易導致呼吸抑制，其抑制程度與劑量相關，臨床中用藥劑量以小劑量為主[7，8]。有相關文獻[9]報道，咪達唑侖的呼吸抑制程度與劑量有關，臨床中使用應以小劑量開始。

右美托咪定是一種新型α2受體激動劑，不存在呼吸抑制，且可術中喚醒，目前臨床中使用較為廣泛。其可通過作用脊髓后角突觸前及中間神經元突出后膜α2受體，抑制疼痛信號傳遞，并抑制去甲腎上腺素能通路P物質及其他傷害性肽類釋放，達到鎮痛效果，其還可以通過負責睡眠、覺醒的腦干藍斑，激發并維持自然非動眼睡眠狀態，達到鎮靜效果, 其可與其他阿片類藥物或鎮靜藥物協同作用，達到更好的效果，有效的減少阿片類藥物及苯二氮卓類藥物的用量[10-12]。，Huncke等[13]研究報道，血管手術中使用0.5～1.0μg/kg右美托咪定具有鎮靜鎮痛作用，咪達唑侖及芬太尼的使用量顯著降低，且不良反應發生率未見增高。右美托咪定對清醒健康者具有鎮靜、降低SBP、DBP、SpO2及減慢HR作用，隨劑量增加臨床效應強度無明顯變化，但恢復時間延長。但有報道稱血壓過低及心動過緩與本藥的使用有關，其降低心率及血壓作用有劑量依賴性，也能有效降低插管及拔管時血流動力學反應及血漿兒茶酚胺反應。有研究發現右美托咪定靜推過快可導致劇烈頭痛及血壓升高等癥狀[14，15]。因此，臨床常使用微量泵持續泵入，以避免其過快輸注導致的不良反應。

右美托咪定的呼吸抑制作用輕微，老年患者持續緩慢泵入右美托咪定不會產生明顯呼吸抑制作用。降低給藥量或最大輸注速率不超過0.7μg/(kg·h)可避免明顯的心動過緩，但用藥起效時間延長。本研究探討了右美托咪定的鎮靜效果及安全性，右美托咪定組穿刺后、手術開始前SpO2明顯優于咪達唑侖組，體現了右美托咪定維持呼吸系統正常的優勢。兩種藥物聯合使用的HR、MAP、SpO2及OAA/S評分均優于單獨用藥組。說明右美托咪定與咪達唑侖聯合使用具有更好的效果，可增強圍術期心血管系統穩定，降低呼吸系統影響，且術后已被喚醒，極大的改善了患者麻醉的恢復。有研究稱右美托咪定與咪達唑侖的聯合使用在達到滿意的鎮靜效果同時減少各自藥物用量，避免了單一藥物效果不滿意而加大劑量引發的不良反應。

低血壓、心動過緩和竇性停搏是由于迷走神經張力高或快速靜脈注射或推注引起，有報道血壓過低和心動過緩與右美托咪定灌輸有關。本次研究中右美托咪定組出現4例惡心，2例嘔吐；聯合用藥組出現3例惡心，1例嘔吐，不良反應的發生率無差異，且無明顯的心動過緩、呼吸抑制現象，但在臨床實際應用中扔不可避免出現上述反應。如果臨床中出現上述反應需要及時減少或停止右美托咪定的輸注，增加靜脈液體的流速，抬高下肢，并使用升高血壓的藥物。右美托咪定有可能加劇迷走神經刺激引起的心動過緩，臨床中應做好應急準備，可以靜脈給予抗膽堿能藥物(如格隆溴銨、阿托品)減輕迷走神經的緊張性。

4 結論

右美托咪定聯合咪達唑侖輔助臂叢神經阻滯具有良好的鎮靜效果，維持了心血管系統及呼吸系統穩定，無明顯不良反應，是一種安全可靠的麻醉方式。

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Application effects of demedetomidine combined with midazolam on anesthesia of upper-arm fracture operation

ZHOU Kang1, SUN Zhengbo1, TAN Aiping1，etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,Huai’anHospital,Huai’an223200,Jiangsu,China;2.DepartmentofAnestheticPharmacology,MedicalCollegeofXuzhou,Xuzhou221004,Jiangsu,China)

Objective To investigate the effects of demedetomidine combined with midazolam on anesthesia of upper-arm fracture operation.Methods 90 patients with upper-arm fracture in our hospital received branchial plexus block with sedation drugs were divided into group A (demedetomidine), group B(midazolam) and group C(demedetomidine combined with midazolam). HR, MAP, SpO2and OAA/S were observed.Results There were no differences of sedation effects among the three groups(P>0.05). There were differences of HR, MAP, SpO2and OAA/S between group C and group A and group B at T0-T1 times(P<0.05). There were no differences of adverse effects among the three groups(P>0.05).Conclusion Demedetomidine combined with midazolam used on anesthesia of upper-arm fracture operation is effective without significance adverse effects.

Demedetomidine; Midazolam; Branchial plexus block

國家自然科學基金(30872432)

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.025

2015-06-02； 編輯： 張文秀)