無發熱結石性膿腎患者微創術后炎癥綜合征的影響因素*

周棟 李富宇

無發熱結石性膿腎患者微創術后炎癥綜合征的影響因素*

周棟1李富宇2

(1.射洪縣中醫院外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學華西醫院普外科， 四川 成都 610041)

目的 探討無發熱結石性膿腎患者行經皮腎鏡碎石術(PCNL)后全身炎癥反應綜合征(SIRS)的影響因素。方法 選取住院行PCNL患者286例，根據是否發生全身炎癥反應綜合征(SIRS)，將患者分為SIRS組56例和非SIRS組230例。統計患者一般臨床資料和各實驗室指標，對比分析各個因素對SIRS發生的影響。結果 單因素分析顯示，兩組患者在結石數量、手術時間、術前使用抗生素、腎功能不全、手術是否為單通道、術中灌洗液流速、是否需要輸血和術前尿路感染方面均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，Logistic回歸分析顯示以上因素為SIRS發生的獨立危險因素。結論 為降低PCNL術后發生SIRS的風險，對結石數量多、腎功能不全、術前未使用抗生素、術前尿路感染的患者應給予相關預防處理，術中盡量縮短手術時間，開單通道，降低灌洗液流速和出血量。

結石； 經皮腎鏡碎石術； 全身炎癥反應綜合征； 危險因素

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)作為上尿路結石的主要治療方法，具有創傷小、風險低、并發癥少和恢復快等優點[1]。隨著PCNL應用的逐漸廣泛，其引起的并發癥越來越受到關注，尤其是全身炎癥反應綜合征(system inflammatory response syndrome，SIRS)[2]。SIRS是多器官功能不全的重要發病基礎，其臨床表現可以提供膿毒癥的早期預警以及診斷依據[3]。本文探討PCNL術治療無發熱結石性膿腎術后發生SIRS的危險因素，旨在為預防SIRS的發生，確保患者PCNL圍術期的安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年12月行PCNL患者286例。根據是否發生SIRS，將患者分為SIRS組56例和非SIRS組230例。排除標準[4]：術前發熱者；合并嚴重心肺肝疾病；心臟傳導功能異?；驀乐匦?、肺功能不全的患者；術前基礎心率> 90/min。SIRS的診斷標準[5]為心率>90次/min；體溫>38℃或<36℃；術后白細胞>1.2萬/L或<0.4萬/L；呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa。符合以上2條或2條以上者即為SIRS。患者的簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 所有患者常規行靜脈腎盂造影、雙腎CT檢查；常規行中段尿細菌培養加藥物敏感試驗；血液檢查包括空腹血糖(FBG)、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)，24 h尿蛋白和血清白蛋白。

1.2.2 手術方法[3]先于截石位下行輸尿管插管，再轉為俯臥位。B超定位下于第12肋下或第11肋間腋后線至肩胛下角線間選擇穿刺點。穿刺成功后用筋膜擴張器逐級擴張到F18或F20，并留置相應peel-away鞘。用高壓灌注泵脈沖灌注生理鹽水，采用鈥激光(30～60 w)碎石。碎石取石后置入雙J管，并留置腎造瘺管。

1.2.3 觀察指標 包括：性別、年齡、結石體積、結石成分、手術時間、術前使用抗生素、手術是否為單通道手術、是否需要輸血、術中灌洗液流速、經濟收入、職業、吸煙史、飲酒史、體質指數(BMI)等，分析這些可疑危險因素與SIRS的關系，篩選發病相關因素。

1.3 統計學分析 所有資料采用SPSS 18.0進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示并行t檢驗。多因素分析采用Logistic分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 無發熱結石性膿腎患者行微創手術后發生全身炎癥反應綜合征的相關單因素分析結果顯示，兩組患者比較，在結石數量、手術時間、術前使用抗生素、腎功能不全、手術是否為單通道、術中灌洗液流速、是否需要輸血和術前尿路感染方面均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，其它指標比較兩組無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素分析 SIRS作為應變量，其他人口統計學資料、臨床特點及實驗室檢查結果作為自變量，應用Logistic回歸分析無發熱結石性膿腎患者行微創手術后發生全身炎癥反應綜合征的相關危險因素結果顯示，結石數量、手術時間、術前使用抗生素、腎功能不全、手術是否為單通道、術中灌洗液流速、是否需要輸血和術前尿路感染是無發熱結石性膿腎患者行微創手術后發生全身炎癥反應綜合征的獨立危險因素，見表2。

表1 微創患者術后炎癥綜合征的相關因素

Table 1 The related factors of systemic inflammatory response syndrome of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素SIRS組(n=56)非SIRS組(n=230)t/χ2P性別 男341280.698>0.05 女22102年齡(歲)46.5±8.545.1±9.60.545>0.05經濟收入 ≤3000元14520.436>0.05 >3000元42178職業 農民23761.323>0.05 城鎮居民33154吸煙 是12461.134>0.05 否44204飲酒 是341400.783>0.05 否22110結石體積(ml)7.4±2.58.2±3.10.711>0.05結石數量 單發6655.144<0.05 多發50165手術時間(min)103.6±18.578.3±15.62.399<0.05術前使用抗生素 是231784.650<0.05 否3352腎功能不全 是3612312.042<0.01 否20107手術是否為單通道 是221305.893<0.05 否34100術中灌洗液流速(ml/min) >50040845.302<0.05 ≤50016146是否需要輸血 是18124.093<0.05 否38218術前尿路感染 是45346.395<0.01 否11196BMI(kg/m2)24.62±2.1325.13±1.820.937>0.05TC(mmol/L)4.63±0.744.38±0.670.394>0.05TG(mmol/L)1.99±0.211.25±0.340.188>0.05LDL(mmol/L)3.89±0.553.81±0.650.511>0.05HDL(mmol/L)1.43±0.221.39±0.310.567>0.05SCr(umol/L)96.34±10.8395.49±10.250.234>0.05BUN(mmol/L)2.56±0.262.45±0.200.185>0.05FBG(mmol/L)5.45±0.895.33±0.920.901>0.05hs-CRP(μg/mL)2.15±0.442.18±0.380.541>0.05

表2 無發熱結石性膿腎患者微創術后全身炎癥反應綜合征的相關危險因素Logistic回歸分析

Table 2 The related risk of systemic inflammatory response syndrome factor regression analysis of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素 βSEWaldχ2POROR下限OR上限結石數量-0.6400.047185.4520.0001.8971.7302.080手術時間0.6990.3105.0720.0242.0131.0953.700術前使用抗生素0.6890.3404.0960.0421.9931.0223.886腎功能不全1.0790.5014.6300.0302.9421.1017.861手術是否為單通道-1.8510.25054.4270.0000.1570.0960.257術中灌洗液流速-1.1020.4685.5440.0193.0121.2037.541是否需要輸血1.1320.27716.6880.0003.1021.8025.339術前尿路感染1.3610.34115.9000.0003.9011.9987.616

3 討論

臨床對PCNL后發生SIRS的機制尚不十分清楚，可能與結石合并感染的細菌及其毒素在創傷及高壓灌注的作用下進入血液有關[6]。了解PCNL術后發熱的影響因素，對于預防術后SIRS的發生具有重要意義。

本研究286例行PCNL患者中有56例術后發生SIRS，占19.58%。陳亮等報道182例PCNL患者術后發生SIRS38例，占20.88%，與本文結果基本一致[1]。曹振龍等報道183例PCNL手術患者SIRS發生率為 31.1%[4]。Draga等報道SIRS發生率為11.2%[7]。

單因素分析顯示，SIRS組和非SIRS組比較，在結石數量、手術時間、術前使用抗生素、腎功能不全、手術是否為單通道、術中灌洗液流速、是否需要輸血和術前尿路感染方面存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，其它指標比較兩組無顯著性差異(P>0.05)。以SIRS為應變量，其他人口統計學資料、臨床特點及實驗室檢查結果為自變量，應用Logistic回歸分析顯示，結石數量、手術時間、術前使用抗生素、腎功能不全、手術是否為單通道、術中灌洗液流速、是否需要輸血和術前尿路感染是無發熱結石性膿腎患者行微創手術后發生SIRS的獨立危險因素。

結石數量多，殘留碎石片若不能全部清除，會使感染難以控制，可能是SIRS發生與結石數量有關的原因。多為學者證實手術時間越長，術中出血量越多，PCNL患者越容易引發SIRS[6,8,9]。本文顯示PCNL術中灌注生理鹽水可導致患者體溫降低，手術時間延長將會使患者低體溫狀態持續，心血管功能發生改變、凝血功能出現障礙，出血量增加，SIRS的發生率上升。PCNL術中灌洗液流速也與SIRS的發生有關。陳亮認為，流量大可能與腎積膿視野渾濁有關，其他原因可能與術中出血用電極止血有關，增加感染物質反流入血。腎功能不全的患者也增加了發生SIRS的幾率。術前存在尿路感染是引起術后發熱的重要原因，因此對于術前存在尿路感染的患者應給與足夠重視，預防SIRS的發生。本文發現多通道手術增加了SIRS的發生率，可能與感染物質更容易經穿刺通道上的小血管進入循環系統有關。

針對以上因素，我們認為進行PCNL時應注意：①術前盡量控制尿路感染，積極給予抗生素治療，降低術后發生感染的風險。②術中應盡量縮短手術時間，減少出血量，避免過高流速的高壓灌流，尤其對腎功能不全患者應慎重，盡量安排技術熟練的醫生，盡量減少手術通道。

4 結論

本研究提示，對結石數量多、腎功能不全、術前未使用抗生素、術前尿路感染的患者應給予相關預防處理，術中盡量縮短手術時間，開單通道，降低灌洗液流速和出血量，可降低PCNL術后發生SIRS的風險。

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Influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy

ZHOU Dong,LI Fuyu

(1.DepartmentofTheSecondSurgery,ShehongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shehong629200,Sichuan,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To analyze the influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS) of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy (PCNL). Method 286 patients undergoing PCNL were divided into SIRS group (n=56) and non-SIRS group (n=230). The general clinical data and experiment data were collected and analyzed. Results Single factors analysis showed that there was significant difference between stone number, operation duration, with antibiotics before operation, rental insufficiency, tract, douche follow rate, with or without transfusion and urinary tract infection of two groups (P<0.05 orP<0.01). Logistic regression analysis indicated that all these factors were dependent risk factors of SIRS after PCNL. Conclusion In order to decrease the occurrence rate of SIRS, the patients with many stones, renal insufficiency, unused antibiotics before operation and urinary tract infection were treated with related measures before operation, and should be decreased the operation time, douche follow rate and bleeding. 【Key words】 Stone; Percutaneous nephrolithotripsy; System inflammatory response syndrome; Risk factors

國家自然科學基金(30801111)

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.012

2015-01-20； 編輯： 陳舟貴)