胸腔鏡與常規切口肺減容術治療重度慢性阻塞性肺氣腫患者的對比研究*

鄒強 趙夏 黃云 周克海

胸腔鏡與常規切口肺減容術治療重度慢性阻塞性肺氣腫患者的對比研究*

鄒強 趙夏 黃云 周克海

(自貢市第四人民醫院胸外科， 四川 自貢 643000)

目的 探討胸腔鏡術式與常規切口肺減容術式對重度慢性阻塞性肺氣腫(SCOPE)患者的療效及預后，為SCOPE治療方法的選擇提供依據。方法 選取2011年6月～2014年9月我院收治的SCOPE(FEV1占預計值<35%)患者65例，按手術方式分為胸腔鏡組(胸腔鏡下肺減容術)34例和常規組(常規切口肺減容術)31例。比較兩組手術情況、治療前后的肺功能和6min步行距離(6MWT)、術后1個月和1年的生存率及不良反應和并發癥發生情況。結果 與常規組比較，胸腔鏡組手術時間延長，術中出血量減少，術后住院時間、胸管留置時間和鎮痛泵使用時間縮短(均P<0.05)。胸腔鏡組術后1周的FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標、6MWT及術后1個月和1年的生存率均高于常規組，且兩組術后1周的肺功能、6MWT均高于術前(均P<0.05)。兩組術后胸腔內出血、切口感染、消化道反應、心率失常等不良反應和并發癥的發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 胸腔鏡術式較常規切口肺減容術式的手術創傷小，患者術后恢復更快，預后情況更佳，且不良反應和并發癥發生少，胸腔鏡下肺減容術是SCOPE安全有效的治療方法，可在臨床推廣應用。

胸腔鏡； 常規切口； 肺減容術； 慢性阻塞性肺氣腫； 療效；預后

肺氣腫是臨床常見的慢性呼吸系統疾病，其發病率高，好發于老年患者，并發癥多，可嚴重影響患者的健康和生存質量，重度肺氣腫甚至引發嚴重肺心病等的發生而導致不良預后[1,2]。重度慢性阻塞性肺氣腫(Severe chronic obstructive pulmonary emphysema, SCOPE)的治療困難，療效差，復發率高，患者預后情況差[3]。改善SCOPE療效和預后是目前急需解決的問題。肺減容術是常用的肺氣腫手術治療方法，可通過局部切除被破壞的無功能肺組織達到治療目的[4]。近年隨著胸腔鏡技術的發展，其在肺氣腫等胸外科手術治療中的應用逐漸得到認可。然而目前關于胸腔鏡腔鏡術式與常規切口肺減容術式對SCOPE患者的對比研究甚少。因此本研究通過比較胸腔鏡腔鏡術式與常規切口肺減容術式對SCOPE患者的療效、預后及安全性，旨在為SCOPE手術方法的選擇及患者療效和預后的改善提供臨床依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2014年9月我院收治的SCOPE患者70例為研究對象。納入標準：①患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[5]中肺氣腫的診斷標準。②FEV1占預計值<35%，年齡均<75歲。③查體為桶狀胸，雙肺呼吸音減弱。排除標準：排除合并其他呼吸系統疾病、嚴重肝腎心腦功能障礙等可危及患者生命安全的疾病患者，因殘疾、精神疾病等原因無法配合實驗檢查患者或中途轉出治療患者。排除SCOPE患者5例，最終納入SCOPE患者65例，均具有手術指征，并簽署知情同意書和經醫院倫理委員會批準。按手術方式將患者分為胸腔鏡組(胸腔鏡下肺減容術)34例和常規組(常規切口肺減容術)31例，兩組患者性別、年齡、病程、體質量指數、糖尿病合并率、高血壓合并率等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

Table 1 Comparison of clinical data between the patients with the thoracoscope group and the conventional group

項目胸腔鏡組(n=34)常規組(n=31)t/2P性別比(男/女)22/1220/112=0.000>0.05年齡(歲)63.25±5.2363.61±5.55t=0.269>0.05病程(年)6.25±1.186.19±1.14t=0.208>0.05體質量指數(kg/m2)20.14±2.4820.09±2.39t=0.083>0.05糖尿病[n(×10-2)]5(14.71)4(12.90)2=0.022>0.05高血壓[n(×10-2)]6(17.65)6(19.35)2=0.031>0.05

1.2 治療方法 胸腔鏡組采用胸腔鏡下肺減容術進行治療，常規組采用常規切口肺減容術進行治療。

1.2.1 術前準備 術前均行CT檢查確定病情，采用雙腔內器官插管，常規進行消毒備皮，手術麻醉采用全身靜脈復合麻醉。

1.2.2 胸腔鏡下肺減容術 根據CT檢查結果，肺氣腫較嚴重側為手術操作側，確定靶區，采用直線切割和對無功能的肺部邊緣區進行切除，切除組織范圍在20%～30%，并盡量保持肺部形狀與術前一致，切除方法采用倒U形。縫合術后漏氣嚴重部分和嚴重大泡性肺組織用生理鹽水沖洗術腔，確定無明顯漏氣和出血后用生物蛋白膠封堵針眼，留置胸管1～2根。

1.2.3 常規切口肺減容術 常規切口肺減容術同參考文獻[6]。

1.2.4 術后處理 術后兩組均常規進行預防性抗感染治療、止咳藥物和解痙藥物治療、常規進行化痰和使用鎮痛泵，均由營養師根據患者具體情況進行膳食指導和營養支持。術后患者均隨訪1年，每個月隨訪1次。

1.3 觀察指標 統計兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、胸管留置時間、鎮痛泵使用時間等手術情況，治療前后的一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、PaO2等肺功能和6min步行距離(6MWT)、術后1個月和1年生存率等預后情況，以及術后胸腔內出血、切口感染、消化道反應、心率失常等不良反應和并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸腔鏡組和常規組手術情況比較 胸腔鏡組手術時間較常規組延長，術中出血量較常規組減少，術后住院時間、胸管留置時間和鎮痛泵使用時間均較常規組縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of the operation condition between the thoracoscope group and the normal group

指標胸腔鏡組(n=34)常規組(n=31)tP手術時間(min)95.25±8.7445.12±6.6225.871<0.01術中出血量(ml)63.35±4.87218.62±16.5252.399<0.01術后住院時間(d)21.12±4.1533.65±5.4110.530<0.01胸管留置時間(h)48.39±5.1691.18±6.8528.603<0.01鎮痛泵使用時間(d)2.35±0.686.42±1.2516.503<0.01

2.2 胸腔鏡組和常規組治療前后的肺功能和6MWT比較 胸腔鏡組和常規組術前肺功能及6MWT比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。胸腔鏡組術后1周的FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標及6MWT均高于常規組，且兩組術后1周的肺功能及6MWT均優于術前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 胸腔鏡組和常規組治療前后的肺功能和6MWT比較±s)

注：與術前比較，①P<0.05，②P<0.05

2.3 胸腔鏡組和常規組預后比較 胸腔鏡組術后1個月和1年死亡的患者例數分別為0例和1例，存活患者例數分別為34例和33例，術后1個月和1年的生存率分別為100.00%(34/34例)和97.06%(33/34例)，常規組術后1個月和1年死亡的患者例數分別為5例和7例，存活患者例數分別為27例和24例，術后1個月和1年的生存率分別為83.87%(26/31例)和77.42%(24/31例)；胸腔鏡組術后1個月和1年的生存率均高于常規組，差異均有統計學意義(r=3.887，4.118,均P<0.05)，見圖1。

圖1 胸腔鏡組和常規組預后的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of patients with the thoracoscope group and conventional group

2.4 胸腔鏡組與常規組不良反應和并發癥發生情況比較 胸腔鏡組與常規組術后胸腔內出血、切口感染、消化道反應、心率失常等不良反應和并發癥的發生率比較，差異均無統計意義(均P>0.05)，見表4。

3 討論

近年來，隨著環境的惡化和人口老齡化的不斷加劇，各類呼吸系統疾病的發病率亦逐漸升高。慢性阻塞性肺疾病是常見的呼吸系統疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫均密切相關[7]。慢性阻塞性肺氣腫包括局限性阻塞性肺氣腫和彌漫性阻塞性肺氣腫，現一般作為慢性阻塞性肺疾病的別稱，指的是末梢非組織殘氣量增多擴張、肺泡間隔損傷、肺部組織的彈性減弱和肺容積增大的臨床綜合病癥，其患者呼吸困難，不但可影響患者健康和日常生活，嚴重者亦可導致肺心病等嚴重并發癥，引發死亡等不良預后的發生[8～10]。因此，改善慢性阻塞性肺氣腫療效是目前急需解決的問題。肺減容術是肺氣腫常用的手術治療方法，可通過外科手術切除被破壞的無功能的肺組織而達到治療目的，但術后患者漏氣時間長，復發率高且預后差[11,12]。然而由于慢性阻塞性肺氣腫患者多數為老年患者，其身體機能減退，合并疾病多，病情嚴重，SCOPE患者手術療效和預后情況較差[13]。近年來胸腔鏡技術應用于胸腔外科手術取得了良好的效果[14,15]。然而目前關于胸腔鏡腔鏡術式與常規切口肺減容術式對SCOPE患者的療效、預后等比較研究甚少。明確胸腔鏡腔鏡術式與常規切口肺減容術式治療SCOPE的可行性和安全性可為其術式的選擇及療效和預后的改善提供依據。

表4 胸腔鏡組和常規組不良反應和并發癥發生情況比較[n(×10-2)]

Table 4 The adverse reactions and complications in the thoracoscope group and conventional groups were compared with

手術情況胸腔鏡組(n=34)常規組(n=31)2P胸腔內出血1(2.94)1(3.23)0.426>0.05切口感染2(5.88)3(9.68)0.012>0.05消化道反應4(11.76)4(12.90)0.057>0.05心率失常5(14.71)4(12.90)0.022>0.05合計12(35.29)12(38.71)0.081>0.05

本研究結果顯示，與采用常規手術切口進行肺減容術治療比較，SCOPE患者采用胸腔鏡下肺減容術的手術時間延長，然而其術中出血量較常規組減少，術后住院時間、胸管留置時間和鎮痛泵使用時間均較常規組縮短，術后FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標及6MWT更高，術后1個月和1年的生存率亦升高，胸腔鏡下肺減容術治療SCOPE可取得更好的療效，具有良好的可行性。且胸腔鏡下肺減容術治療SCOPE與常規切口肺減容術治療引發的術后胸腔內出血、切口感染、消化道反應、心率失常等不良反應和并發癥的發生率并無明顯的差別，胸腔鏡下肺減容術治療SCOPE在取得良好療效和預后的同時并不會增加不良反應和并發癥的發生，具有較好的安全性。胸腔鏡下手術可直視整個胸腔[16]，從而更準確地進行肺氣腫嚴重部位及散在肺大泡的切除，其對周圍組織創傷較小，術中失血量少，患者機體損傷最大范圍地縮小，術后并發癥少，可更快速地康復出院，不但可有效改善療效，亦可在一定程度上有效改善患者的預后情況。由于本研究的樣本量較小，且SCOPE的療效和預后受患者本身身體機能減退情況等的影響較大，因此明確胸腔鏡腔鏡術式與常規切口肺減容術式治療SCOPE的優劣需更大樣本量和更全面深入的研究。

4 結論

本研究結果顯示，胸腔鏡術式較常規切口肺減容術式的手術創傷小，患者術后恢復更快，預后情況更佳，且不良反應和并發癥發生少，可行性和安全性良好，是SCOPE安全有效的治療方法。

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A comparative study of thoracoscope and conventional incision lung volume reduction surgery on severe chronic obstructive pulmonary emphysema

ZOU Qiang, ZHAO Xia, HUANG Yun,etal

(DepartmentofThoracicSurgery,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,Sichuan,China)

Objective To explore the curative effect and prognosis of thoracoscope lung volume reduction surgery on severe chronic obstructive pulmonary emphysema (SCOPE). Methods 65 patients with SCOPE (FEV1estimated value less than 35%) were divided into thoracoscopic group (lung volume reduction surgery under the thoracoscope,n=34) and normal group (normal incision lung volume reduction surgery,n=31). Operation conditions, pulmonary function before and after treatment and 6 min walking distance (6 MWT), postoperative 1 month and 1 year survival rate and adverse reaction and complications of the two groups were compared. Results Compared with normal group, operation time of thoracoscopic group was extended, intraoperative blood loss of thoracoscopic group was reduced , hospital stay time, postoperative chest tube indwelling time and analgesia pump use time of thoracoscopic group were shortened (P<0.05). Postoperative 1 week FEV1%, FVC, PaO2, other lung function index, 6 MWT, postoperative 1 month and 1 year survival rates of thoracoscopic group were higher than that of the normal group. The postoperative 1 month and 1 year survival rates of two groups were higher than that of preoperative (P<0.05). The incidence of postoperative chest hemorrhage, incision infection, gastrointestinal tract reaction, arrhythmia and other adverse reactions and complications of two groups had no statistical significant differences (P>0.05). Conclusion Compared with conventional incision lung volume reduction surgery, thoracoscopic lung volume reduction surgery gets small surgical trauma, gains faster postoperative recovery and better prognosis with causing few adverse reaction and complications.

Thoracoscope; Conventional incision; Lung volume reduction surgery; Chronic obstructive pulmonary emphysema; Curative effect; Prognosis

四川省衛生廳科研課題(1304385)

R 563.3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.035

2015-11-23； 編輯： 母存培)