強化降糖治療急性心肌梗塞合并Ⅱ型糖尿病患者對延長生存期的價值*

朱秀蘭 謝鳳 羅孝平

強化降糖治療急性心肌梗塞合并Ⅱ型糖尿病患者對延長生存期的價值*

朱秀蘭 謝鳳 羅孝平

(重慶市璧山區人民醫院心內科， 重慶 402760)

目的 評估強化降糖治療對急性心肌梗塞(AMI)合并Ⅱ型糖尿病(DM)患者改善心功能及預后的價值，并探討其可能機制。方法 將40例AMI合并Ⅱ型糖尿病患者隨機分為強化治療組及常規治療組，兩組均根據中國急性心肌梗塞治療指南予以正規藥物治療，強化降糖治療組血糖控制在4.4～7.0mmol/L，常規治療組血糖控制在7.0～11.1mmol/L。所有患者均監測治療前后的血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高敏C反應蛋白(HSCRP)、B型腦鈉肽(BNP)、心功能(EF%)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWT)、室間膈厚度(IVST)、計算出左心室重量指數(LVMI)、頸動脈內中膜厚度(IMT)、頸動脈內徑(R)、頸動脈內中膜厚度/血管內徑(IMT/R)等參數的變化，使用EpiData(中文版)進行數據管理并做統計學分析。結果 兩組患者治療后各項指標均有明顯差異(均P<0.05)，而強化組各項指標改善情況明顯優于常規治療組(P<0.05)。其中HbA1c與HSCRP、BNP、LVMI及IMT/R成正相關，與心功能(EF%)成負相關。HSCRP與EF%成負相關，與IMT/R成正相關。結論 強化降糖治療可明顯改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重構，從而改善心功能,延長病人生存期，其機制可能與降低AMI的炎性介質有關。

急性心肌梗死； Ⅱ型糖尿病； 強化降糖； 心肌及血管重構； 心功能； 炎性介質

急性心肌梗死(AMI)是危害人類健康最嚴重的疾病之一。而糖尿病(DM)作為冠心病的危險因素，與非糖尿病人群相比，該類人群中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率較高，且發病年齡較輕，病情進展較快，預后不良，其致死、致殘率較血糖正常者明顯升高。研究發現，50%～80%的糖尿病患者死于心血管并發癥[1]。近年來大量的研究[2，3]表明，強化降糖可預防和減少糖尿病患者的血管并發癥。早期曾報道，入院時血糖高且已被證實為急性心肌梗塞者是院內和長期預后不良的預測因子。高血糖促進了氧化應激和炎癥在心肌缺血的反應，可促進炎性因子如C反應蛋白(CRP)分泌。有研究表明，早期強化血糖控制在AMI心肌水平將減少炎性因子的表達和氧化應激反應，減少心肌及血管重構。本研究以AMI合并Ⅱ型DM患者為研究對象。觀察以糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%為切點，對患者生存期的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2011年1月～2013年1月收治的首次發生AMI合并Ⅱ型DM患者40例為研究對象，排除非Ⅱ型DM患者、高血壓(包括原發和繼發)、曾經發生心肌梗死，急性或慢性感染性疾病,其他內分泌疾病、免疫風濕疾病、腫瘤、哮喘及肝腎疾病患者。40例患者不分年齡、性別、種族按1：1隨機分為強化治療組和常規治療組各20例。強化治療組中男14例，女6例，平均年齡(63.2±8.3)歲，其中ST抬高型AMI 7例，非ST抬高型AMI 13例，心衰8例，高脂血癥12例，高尿酸血癥13例；常規治療組中男12例，女8例，平均年齡(64.2±9.1)歲，其中ST抬高型AMI 6例，非ST抬高型AMI 14例，心衰6例，高脂血癥11例，高尿酸血癥14例。兩組患者的高敏C反應蛋白(HSCRP)均升高，且在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 研究方法 兩組患者均經常規ACEI(ARB)、阿司匹林、硝酸酯類、阿托伐他汀鈣、β受體阻滯劑治療，有心力衰竭者加速尿(氫氯噻嗪)及螺內酯治療。強化治療組用預混胰島素每天早晚兩次皮下注射強化降糖治療，將血糖控制在4.4～7mmol/L，HbA1c≤6.5%；常規治療組根據血糖情況，按糖尿病診療指南首先以服降糖藥物治療，血糖控制在7.1～11.1mmol/L，HbA1c≤7.5%。隨機化治療后每月隨訪1次,并對受試對象進行糖尿病知識教育，共隨訪2年。強化組1例因反復低血糖退出試驗，1例因后合并高血壓退出試驗；常規組1例因車禍死亡，2例因后合并高血壓退出試驗。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者治療前及治療后的血糖、HbA1c和HSCRP，同時檢測血清B型腦鈉肽(BND)，超聲測定心功能(EF%)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWT)、室間膈厚度(IVST)、頸動脈內中膜厚度(IMT)及頸動脈內徑(R)，并通過上述測得值計算出左心室重量指數(LVMI)及頸動脈內中膜厚度/血管內徑(IMT/R)。

1.4 LVMI的計算 所有患者測出3個心搏LVEDD、LVPWT、IVST，得出平均值，然后用Deiereux的左心室重量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6；LVMI=LMV(左心室重量)/BSA(體表面積)，男性>125g/m2，女性>120g/m2為左心室肥厚(LVH)。

1.5 統計學分析 使用EpiData(中文版)進行數據管理，統計分析軟件為SASVer8.2、SPSS 13.0，數據比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后強化組HbA1c與HSCRP、BNP及心臟超聲、頸動脈血管超聲指標較常規組改善更明顯(均P<0.05)。其中HbA1c與HSCRP、BNP、LVMI、IMT/R成正相關，與心功能(EF%)成負相關。HSCRP與EF%成負相關，與IMT/R成正相關，見表2、3。

Table 2 The HbA1c,BNP and HSCRP change before and after treatment

組別時間HbA1cBNPHSCRP強化組治療前8.53±0.841098.60±462.4813.05±7.84治療后6.18±0.48①②287.46±32.54①②5.31±1.48①②對照組治療前8.62±0.681036.92±533.4013.26±8.08治療后6.43±0.50①582.27±33.76①8.65±3.1①

注：與治療前比較，①P<0.05； 與對照組比較，②P<0.05

Table 3 The BNP, EF%, LVMI and IMT/R before and after treatment

組別時間EF%LVMIIMT/R強化組治療前39.26±9.7493.75±21.20.191±0.037治療后55.36±11.98①②114.37±22.8①②0.130±0.028①②對照組治療前38.04±1.2491.38±25.30.190±0.030治療后46.23±12.56①136.25±23.2①0.148±0.031①

注：與治療前比較，①P<0.05; 與對照組比較,②P<0.05

3 討論

急性心肌梗死是心肌的缺血壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化疾病。大量的研究證明，絕大多數急性心肌梗死是由于不穩定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。糖尿病是冠心病的危證已廣為接受，越來越多的研究顯示，血糖升高是冠心病的重要基礎病因之一，它可以增加冠心病的患病風險，弱化冠心病的治療效果，血糖升高已成為評價冠心病預后的獨立預測因子[4]。有資料顯示，與年齡相匹配的非DM人群相比，DM人群的心血管病變死亡率增加5倍[5]。

EDCODE研究顯示，在糖耐量受損階段就存在大血管病變，且相對餐后血糖正常的人，心血管死亡率升高34%。動脈粥樣硬化的危險因素是多方面的，其中高血糖在糖尿病大血管病變和微血管病變中均起重要作用[6～10]。高血糖增加血管內皮細胞粘附因子的表達，促進單核細胞粘附于血管壁，并抑制內皮依賴的血管擴張及減少內皮源性一氧化氮的產生，導致血管內皮功能障礙。近來研究認為，AS這一病理過程是炎癥反應過程，并認為DM是一種自然免疫和低度炎癥性疾病[11]。CRP是最早發現的炎癥因子之一，是一種敏感的、非特異性的炎癥標志。CRP 作為炎癥標志物，在Ⅱ型DM 及其大血管病變中的重要作用已被學術界廣泛認同。Haidari等[12]研究表明，CRP與冠心病高度相關，是冠狀動脈粥樣硬化發生發展的獨立危險因子，是反應冠脈斑塊炎癥狀態的一個較為敏感而可靠的指標，也是患者不依賴于冠脈狹窄程度的獨立危險因素。

動脈粥樣硬化的共同點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。IMT及IMT/R的變化可作為AS的標志。研究提示頸AS與冠脈AS有相似的危險因素和發病機制，且前者早于后者，超聲檢測頸動脈IMT能早期反應AS，IMT發生早于斑塊發生，能夠獨立預測心腦血管事件[13]。

心力衰竭發生發展的基本機制是心肌重構。心室重構作為冠心病的后續改變，左心室體積增大，形態改變及梗死節段心肌變薄，非梗死節段心肌增厚；另因動脈AS，血管壁腔比值增加和管腔內徑縮小，可加重心臟后負荷，導致心肌肥厚，且形成惡性循環，從而使左心室重量指數增加，最后因心肌細胞能量供應絕對不足、心肌細胞壞死及纖維化，導致心肌整體收縮力下降及舒張功能障礙，終至心力衰竭的發生，上述病理生理發生發展的主要機制包括交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮及體液因子的作用。近來研究證實，心室重構過程有一系列炎性反應參與，對細胞和組織損傷可能發揮至關重要的作用。糖尿病是慢性炎性反應疾病，Marfella等[14]研究認為，高血糖可加重心肌梗死的炎性反應，隨血糖水平升高，炎性因子CRP、白細胞介素等濃度也隨之升高。有研究證實，經過強化降糖，明顯降低了血管壁腔比值及心肌梗死臨近心肌組織中炎性因子的表達，改善了心室重構[15]。梗死區心肌檢測研究表明，CRP高峰水平是AMI后左室重構的獨立危險因子和預后預測。CRP作為典型炎性產物，可直接降低心肌收縮力而參與了心肌重構。本研究結果顯示，經過強化控制血糖兩年，LVEF、LVEMI及IMT/R改善情況優于對照組，血清HSCRP水平低于對照組(P<0.05)，而且改善了心室及血管重構，提高了心功能。

4 結論

強化降糖治療可明顯改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重構，從而改善心功能，延長病人生存期，其機制可能與降低AMI的炎性介質有關。

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Value of intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes

ZHU Xiulan，XIE Feng，LUO Xiaoping

(DepartmentofCardiology,BishanDistrictPeople’sHospital,Bishan402760,Chongqing,China)

Objective To study the value of Intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes. Methods 40 patients with acute myocardial infarction combined with type 2 diabetes were randomly divided into intensive treatment group and conventional treatment group. Both groups, according to the acute myocardial infarction treatment guidelines, were treated with regular medication. The blood sugar of intensive treatment group and conventional treatment group were controlled to 4.4～7.0 mmol/ L and 7.0～11.1mmol/L. The blood sugar, glycosylated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and cardiac function (EF%), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), end-diastolic ventricular septal thickness (IVST), calculate the left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness (IMT), carotid artery diameter (R) and carotid intima-media thickness/parameters such as blood vessel diameter (IMT/R) were observed before and after treatment. Results The indicators of the two groups after treatment had obvious difference (P<0.05). The indicators in the intensified dose group was superior to conventional treatment group (P<0.05). Glycated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness were positive related to vascular diameter (IMT/R), and negative to cardiac function (EF %) correlation. HSCRP was negative correlation to EF % and positively related to IMT/R. Conclusion Strengthening hypoglycemic treatment can obviously improve AMI2 diabetes patient’s blood vessels and the ventricular remodeling and improve heart function, extend the patients survival. Its mechanism may be associated with lower AMI inflammatory mediators.

Acute myocardial infarction; Type 2 diabetes; Strengthening hypoglycemic; Myocardial and vascular remodeling; Cardiac function; Inflammatory interstitial

重慶市指導性科技計劃項目(20143003)

R 542.2+2； R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.020

2015-08-03； 修回日期： 2015-11-20； 編輯： 母存培)