鹽水灌注導管與接觸壓力導管在房顫消融中的療效及安全性比較*

文俊杰 羅素新 何泉

鹽水灌注導管與接觸壓力導管在房顫消融中的療效及安全性比較*

文俊杰1羅素新2何泉2

(1.廣安市人民醫院心內科， 四川 廣安 638000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院心內科， 重慶 400016)

目的 探討鹽水灌注導管與接觸壓力導管在房顫消融中的臨床療效及安全性。方法 將2014年1月～12月于重慶醫科大學附一院心內科住院行房顫導管消融的102例患者，采用連續隨機數字法分為普通鹽水灌注導管消融組50例與接觸壓力導管消融組52例，比較兩組患者在手術操作時間、X線曝光時間、消融時間方面的差異，以及術后竇性心律維持率、導管消融即刻參數及并發癥發生情況。結果 普通鹽水灌注消融與接觸壓力導管消融兩組患者術后竇性心律維持情況差異無統計學意義(66%vs68%，P>0.05)，但普通鹽水灌注消融組的整個手術時間、X射線曝光時間、導管消融時間較接觸壓力導管消融組有所增加, 但兩組手術相關并發癥差異無統計學意義(P=0.86)。結論 接觸壓力導管較普通鹽水灌注導管消融房顫能縮短整個手術時間、X射線曝光時間及導管消融時間，但未進一步增加術后竇性心律維持率，是一種安全有效的房顫治療方法。

接觸壓力導管； 心房顫動 ； 導管消融； 臨床療效； 安全性

心房顫動(房顫, atrial fibrillation,AF) 是臨床中最為多見及危害大的心律失常之一,在中老年人群中發病率可高達10%。導管消融是近年蓬勃發展的治療房顫的非常有效的措施。基于近年來關于房顫導管消融治療的循證醫學證據，美國心臟病學基金會(ACCF)的房顫診療指南更新版以及歐洲心律學會(EHRS)的專家共識進一步提高了導管消融在房顫治療中的地位，針對抗心律失常藥物治療無效的陣發性房顫，運用導管消融技術可以達到根治的療效[1]，以實現肺靜脈電隔離為終點的環肺靜脈消融策略已逐漸成為房顫消融的基石，對于持續性房顫，在此基礎上行左房內線性消融及心房復雜碎裂單位消融(CFAE)是提高手術成功率的主要術式。在術中我們需要做到安全有效且連續地透壁損傷形成持續的電隔離來提高手術的成功率,這主要取決于導管與心房壁的貼靠,當接觸壓力較低,會延長手術時間,增加電傳導回復率；而當接觸壓力過高時,則容易引起較多消融相關的并發癥[2]。為了保證導管消融的安全性及有效性,最新上市的壓力接觸導管能實時定量顯示導管頭端與組織間的貼靠力度,已完成的動物實驗表明，導管頭端與組織之間的接觸壓力和導管形成的組織損傷有很好的相關性[3]。國外的少量文獻評價了壓力接觸導管在肺靜脈隔離較好的即刻效果[4],新型的壓力導管能否提高房顫治療的成功率及減少手術并發癥深受大家關注，國內未見相關研究報道。本文主要對鹽水灌注導管與接觸壓力導管在房顫消融中的臨床療效及安全性進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2014年1月～12月于重慶醫科大學附屬第一醫院心內科住院行心房顫動導管消融治療的患者102例，其中男性62例，女性40例，年齡39～73歲，平均(58.1±13.5)歲；陣發性房顫58例，持續性房顫44例，采用連續隨機數字法分為普通灌注導管消融組(普通導管組)50例和接觸壓力導管消融組(壓力導管組)52例。兩組間年齡、性別構成、房顫類型比例、房顫病程、左室射血分數、左心房內徑等參數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前至少口服華法林1個月,維持國際標準化比值(INR)2.0～3.0,術中繼續使用。患者于手術前一日行經食道超聲檢查，明確是否有左心房血栓,所有患者及家屬均簽署手術同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較±s)

1.2 主要設備及儀器 冷鹽水灌注導管及Smart Touch壓力接觸灌注導管(Biosense Webster,Inc, CA, USA,美國強生公司)，CART3溫度雙向控制射頻消融儀，GE公司GE -2A 型心臟電生理刺激儀,菲利浦心臟監護起搏除顫儀，中國惠太公司心內標測電極，美國強生公司冷鹽水灌注泵。

1.3 方法

1.3.1 消融策略 陣發性房顫患者采用雙側肺靜脈電隔離術(pulmonary vein isolation,PVI)，持續性房顫采用雙側肺靜脈電隔離+線性消融(line ablation,LA)+碎裂電位消融(CFEA) 的遞進式策略。

1.3.2 電生理檢查 術前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個半衰期以上。經右股靜脈穿刺放置一根8FSL1Swartz鞘至上腔靜脈，經右股靜脈6F鞘管送電極導管至右室心尖。經左或右鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標測電極。經Swartz鞘于卯圓窩部穿刺房間隔，X光證實穿刺成功后將鞘管植入左房,行多體位選擇性造影，確定雙側肺靜脈開口位置，將SmartTouch導管通過鞘管送入左房,經鞘管內注入肝素,以后每1小時追加1000U,維持ACT250～350ms[5]。

1.3.3 PVI 在CARTO3系統引導下,分別送入普通鹽水灌注消融導管或Smart Touch壓力接觸灌注導管重建左心房及肺靜脈口三維電解剖結構，進行環肺靜脈前庭消融，消融終點為同側肺靜脈完全電隔離。

1.3.4 PVI+LA+CFAE 持續性房顫患者在完成雙側肺靜脈成功電隔離后,分別依次行二尖瓣峽部、左房頂部線性消融，如房顫持續時在左心房內標測到碎裂電位區域并作消融，碎裂電位區域的標測使用Nademanee[5]的標準。然后給予胺碘酮150mg靜脈推注,直流200J雙向波電復律,成功復律者于竇性心律下檢驗已完成的消融阻滯線是否恢復雙向電傳導,如有恢復,則繼續前述方法消融，直到達到徑線完全阻滯。

1.3.5 導管消融 兩組患者均術中行12導聯心電監護、監測血壓、指脈氧飽和度及ACT監測，持續記錄心腔內電位圖,實時監測消融導管的阻抗、溫度、功率等,消融溫度上限為43℃，行電解剖重建時(鹽水流速3ml/min)，行左、右環肺靜脈消融(鹽水流速20～30ml/min),設置后壁消融功率為25W,其他部位消融功率為30～35W，每個靶點消融20～30ms，Carto3標測系統指導下的實時壓力監測導管在行電解剖標測時接觸壓力(釆點壓力6～10g)，消融時壓力控制在10～25g，環肺靜脈消融完成后使用Lasso電極導管進行驗證，達到肺靜脈與心房的電傳導雙向阻滯，對于持續性房顫患者，完成肺靜脈隔離后，則行二尖瓣峽部、左房頂部的線消融。消融左房頂部時壓力控制在12～25g之間,設置消融功率為35W，二尖瓣峽部線性消融時，壓力范圍10～20g。采用導管放置于不同部位的方法，驗證線性消融是否達到完全阻滯。

1.4 術后隨訪 術后華法林抗凝3個月,維持國際凝血標準化比值于2.0～3.0之間。口服III類和IC類抗心律失常藥物至少3個月，若無房顫復發則停藥。術后如出現心悸、胸悶等癥狀時則立即進行心電圖檢查,常規術后1、2、3、7天及0.5、1、3、6個月行心電圖檢查。以后每2個月進行24小時動態心電圖監測，用以評價心律失常發作情況；術后1個月內為洗脫期，3個月后如發作房顫等快速性房性心律失常，則可再次行導管消融治療。手術成功標準：導管消融術3個月以后口服或未服用III類和IC類抗心律失常藥物無持續時間>30 s的癥狀性或無癥狀性房性快速性心律失常發作，反復發作病程超過3個月[6]。

2 結果

2.1 兩組竇性心律維持率比較 普通鹽水灌注消融組與接觸壓力導管消融組患者術后竇性心律維持情況比較，差異無統計學意義(66% vs 68%，P>0.05)，見表2。

表2 普通導管組與壓力導管組的竇性心律維持率比較

2.2 兩組患者消融即刻參數比較 普通鹽水灌注消融組與接觸壓力導管消融組在手術操作時間、X線曝光時間、消融時間等參數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of the results of the normal saline infusion with the contact pressure ablation group

組別成功率操作時間(min)X線曝光時間(min)消融時間(min)普通導管組68.0223±5853±2866±35壓力導管組70.0192±6041±1751±29P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 并發癥發生情況 在普通灌注導管消融組出現2例心臟填塞，1例發生于肺靜脈隔離，1例發生于線性消融，經心包穿刺引流及自體血液回輸等保守治療后完全康復。接觸壓力導管消融組發生2例氣胸，普通灌注導管消融組有1例股動靜脈瘺，均給予內科治療后痊愈，兩組均無腦卒中、肺靜脈狹窄、心房食管瘺等并發癥發生，見表4。

表4 普通導管組與壓力導管組并發癥情況比較

Table 4 Complications of normal saline infusion bulk melting and contact pressure groups

組別n并發癥例數(n)并發癥發生率(×10-2)普通導管組5024.0壓力導管組5223.8P>0.05

2.4 術后隨訪 接觸壓力導管消融組1例患者因外傷死亡而失訪，其余101例患者均完成了隨訪。兩組患者術后隨訪5～12個月,服用或不服用Ⅲ類和IC類抗心失常藥物而維持竇性心律至少3個月的比例，普通灌注消融組與接觸壓力導管消融組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 普通導管組與壓力導管組的術后心電圖檢查情況比較[n(×10-2)]

Table 5 Postoperative ECG examination of the normal saline infusion with the contact pressure ablation group

組別n竇性心律維持率3個月6個月12個月普通導管組5034(68.0)30(60.0)27(54.0)壓力導管組5135(70.0)26(50.0)15(29.0)P>0.05<0.05<0.05

3 討論

隨著人口老齡化的進程，心房顫動逐漸成為常見病、多發病，隨著對其觸發和維持機制認識的不斷深入，目前采用的房顫消融策略包括肺靜脈電隔離、CFAEs消融、線性消融、神經節消融等，但大面積、長時間地消融可能增加并發癥的發生率，導致消融時間和放射線量增加，故不斷地推動消融器械及手術方式的改進成為當今該學科研究的熱點[7]。新近研發的壓力接觸導管由1個壓力檢測發射線圈、位置感應器及3個垂直的接收線圈構成，可實時監測導管頭端與組織間的貼靠力度，其工作原理主要為根據導管頭端感應器和組織之間的壓強變化來推算貼靠力，術中實時顯示導管消融時的壓力變化情況[8]。以往無論是憑借手感、阻抗、溫度、影像等指標都具有一定的局限性，管身系間接貼靠，可能由于導管軸桿扭轉、打折，而非組織的直接接觸力量，傳遞到組織上的壓力被降低，無法通過手感量化壓力值，不同部位的心肌及消融前后的心肌阻抗有明顯差別，電壓與壓力值無明顯線性關系，新型壓力監測導管解決了這一問題。該導管不但能實時顯示導管和組織的接觸力度及接觸的穩定性，還能反映導管頭端的精確方向，根據導管顯示的數據指導術者不斷調整導管構型，盡力做到“無貼靠，不消融”[9]。

本文主要評價普通鹽水灌注導管與接觸壓力導管在陣發及持續性房顫消融中的即刻和術后臨床療效及安全性，對照研究所納入的兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05)，因此結果具有可比性。本研究發現，普通灌注消融組較接觸壓力導管消融組會增加手術操作時間[(223±58)min vs (192±60)min，P<0.05]、射線透視時間[(53±28)min vs (41±17)min，P<0.05]和消融時間[(66±35)min vs (51±29)min，P<0.05]，但兩組患者的術后竇性心律維持率(68% vs 70%)無明顯差異(P=0.89)；而在普通灌注消融組出現了2例導管消融相關的心包填塞并發癥，接觸壓力導管消融組出現2例氣胸，普通灌注導管消融組有1例股動靜脈瘺，與導管消融相關的心臟填塞均出現在普通灌注消融組，提示可能與導管貼靠力度有一定關系，而這一點在二尖瓣峽部消融中尤其重要。因為如果在導管貼靠不佳的情況下進行反復消融，不僅無法形成有效透壁的消融，而且會引起二尖瓣峽部處心肌組織水腫，妨礙消融能量的透壁，給阻滯帶來難以想象的難度。相反，如導管貼靠過緊，特別是當導管頭端陷入小袋或裂縫樣結構時，消融能量過大會引起氣爆裂傷增加心包填塞的風險[10]。本研究的消融中，我們發現在左心耳和左肺靜脈之間的嵴部消融導管自然所能達到的接觸壓力是最低的,解剖特點使導管與這部分組織的充分接觸困難，我們使用普通消融導管時可能會因為這些原因，而經驗性使用較高的能量及更長時間的消融，會導致更多的并發癥。壓力監測導管能顯示頭端和組織接觸的向量方向，在冠狀靜脈竇內消融時意義更大，能明確鑒別導管頭端是貼靠在心外膜心肌上還是在冠狀靜脈竇外壁上，在避免行無效消融的同時，也能減少相鄰近冠脈損傷的機率，從而對手術過程進行有效指導[11]，普通灌注導管組射線曝光增加，可能會增加輻射對象的實體腫瘤及基因突變的發生。

對于房顫消融而言，要求必須達到連續和完全透壁損傷心肌組織才能實現永久的電隔離，而要達到不間斷和透壁的組織損傷則很大程度上取決于穩定、持續、適度、有效的貼靠，如導管與心房組織之間接觸效果欠佳，則明顯影響組織的熱損傷效果，從而導致消融無效；而貼靠壓力過大則使組織損傷加重，會造成心臟穿孔、組織過度碳化、心房食道瘺和熱汽體爆破等并發癥增加[12]。目前消融導管的貼靠力主要靠術者操作中的觸覺反饋、二維影像、阻抗、電壓、消融導管的頭端局部溫度等進行綜合判斷，對操作者經驗要求高，具有一定的主觀性，且缺乏客觀量化的指標。消融導管與組織的貼靠壓力和導管消融的有效性相關性十分密切，會使無效消融顯著減少，從而會減少心房組織損傷的面積。本研究也提示會使消融時間及操作時間減少，這可能降低術后房性心動過速的發生，減少消融徑線依賴的心律失常再發，壓力接觸導管較新近使用的冷凍球囊導管具有一些獨特的優勢，可以應用于一些特殊部位的點狀及線性消融，使用范圍更為廣泛，更靈活，新型壓力接觸導管是改善導管與消融組織之間貼靠、提高心律失常消融成功率的有效新型器械之一[13]。

全世界多數心電生理中心仍在探索房顫的最佳消融策略及手術器械，本研究系單中心的臨床對照研究，樣本量較小，隨訪時間較短，納入病例由本中心兩位有一定接觸壓力導管操作經驗的術者隨機完成，這可能對實驗結果有一定的影響。在近幾年壓力導管消融的動物研究中發現，手術成功率的提高、復發率減少的關鍵點就是要每個消融點的永久性透壁損傷[14，15]。壓力貼靠導管是實現永久、完全電隔離的前提之一，壓力接觸導管進一步提高了手術的安全性,并且能精準掌握消融的程度,從而提高消融的效率。接觸壓力導管的面世類似于鹽水灌注導管對復雜心律失常消融產生的里程碑式影響。雖然接觸壓力監測可能只是消融效果的一個方面，但本研究的結果提示接觸壓力導管具有良好的臨床療效及安全性，將為心律失常消融的發展方向提供一些新的思路，開拓新的視野，帶來新方法。本研究也具有一些局限性，難以取得完全共識，還需開展更多大樣本、多中心、長期隨訪、方法科學和規范的高質量臨床對照研究來評估其安全性和臨床有效性。

4 結論

接觸壓力導管較普通鹽水灌注導管消融房顫能縮短整個手術時間、射線曝光時間和導管消融時間，但未進一步增加術后竇性心律維持率，是一種安全有效的房顫治療方法。

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A randomized comparison of atial fibrillation ablation using standard saline- irrigated catheter and contact-force catheter

WEN Junjie1，LUO Suxin2，HE Quan2

(1.DepartmentofCardiology，ThePeople’sHospitalOfGuang’an,Guang’an638000,Sichuan,China;2.DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To compare the curative effect and security of atial fibrillation ablation using standard saline-irrigated catheter versus contact-force catheter. Methods 102 patients with catheter ablation of atrial fibrillation were divided into normal saline irrigation catheter ablation group (50 cases) and the contact pressure catheter ablation group (52 cases). The surgical operation time, X-ray exposure time, ablation time differences, and postoperative sinus rhythm maintain rate and catheter ablation instantly parameters and complications were observed. Results The rates of sinus rhythm maintenance were not significantly different between the two groups. The normal saline-irrigated catheter ablation could increase whole operation time, radiation exposure time, and mean catheter ablation application times. The complication incidence between the two groups were not significantly different (P=0.86). Conclusion Contact-force catheter can reduces operation, radiation exposure,and mean catheter ablation application times, but cannot increase the rate of sinus rhythm maintenance in patients, which is safe and effective.

Contact-force Catheter; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Clinical efficacy; Security

國家自然科學基金面上項目(81270210)

羅素新，教授，本刊編委，E-mail：luosuxin0204@163.com

R 541.7+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.015

2015-08-10； 編輯： 母存培)