住院醫囑信息化審核調查

孫迪迪

?

住院醫囑信息化審核調查

孫迪迪

【摘要】目的 全面分析醫院醫囑中不合理用藥情況，為醫院合理用藥提供參考。 方法 對藥事安全管理信息系統軟件攔截到的醫囑不合理用藥情況進行核查，并把醫囑中不合理情況進行統計、分析。結果 共審核住院醫囑2 059 420條，有不合理用藥情況的醫囑222 232條。不合理用藥主要表現為禁忌證、藥物相互作用、給藥途徑不正確、成分重復、特殊人群用藥禁忌、劑量過高。結論 我院的藥事安全管理信息系統應用于醫囑審核是一個新的可行性模式，在醫院醫囑審核中發揮積極的作用，為患者用藥安全保駕護航，提高了醫師的合理用藥水平，促進了我院的合理用藥。

【關鍵詞】醫囑審核；合理用藥；藥事安全管理信息系統

作者單位：450016 鄭州市第七人民醫院

在臨床醫療中，安全、有效、經濟地使用藥物，盡量將用藥錯誤、藥物不良反應降到最低，是提高醫療質量的必要手段。目前，國內各大醫療機構相繼采取了各種措施促進合理用藥，臨床醫囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的有力手段。本院與北京康得健藥事服務有限公司、華潤河南醫藥有限公司、理光軟件研究所（北京）有限公司等單位共同開發了醫院藥事安全管理信息系統，該系統使原來人工處方審核的模式轉變為數據庫審核加人工篩選的模式，保證了在取藥高峰期醫囑審核的可行性；采用專業的數據庫，彌補了人腦記憶的不足；通過在線實時模塊可與醫師直接溝通等，極大程度保障了患者的用藥安全。

1　資料和方法

采用回顧性分析方法，對我院2015年6～12月使用藥事安全管理信息系統的2 059 420條住院醫囑的各項指標和數據進行統計分析，并將發現的問題進行分類匯總。

2　結果與分析

2.1審核結果

使用醫院藥事安全管理信息系統進行醫囑審核，6個月內共審查住院醫囑2 059 420條，其中系統自動記錄的不合理醫囑有222 232條。審核結果見表1。

表1　藥事安全管理信息系統審核結果分類匯總

2.2用藥禁忌證

通過藥事安全管理信息系統審核，藥師發現之前極易忽視的某些藥品禁忌證，及時提示臨床用藥問題［1-2］。

2.3藥物相互作用

由于很多藥品機制比較復雜，只有仔細查看資料才能發現藥物間的相互作用，特別是在醫囑審核［3］，由于其用藥品種多，審核藥物相互作用是一難題，通過該藥事管理系統審核出的藥物相互作用總結：尼麥角林和比索洛爾片——尼麥角林能增強β受體阻滯藥比索洛爾對心臟的抑制作用，二者合用應謹慎。碘海醇和二甲雙胍——使用造影劑可能會導致短暫性腎功能不全，這可使服用雙胍類降糖藥（二甲雙胍）的糖尿病患者發生乳酸性中毒。碘帕醇與鹽酸曲馬多注射液、氨酚曲馬多片、鹽酸嗎啡注射液、注射用鹽酸丙帕他莫、美撲偽麻片、布洛芬緩釋膠囊、腸溶阿司匹林膠囊、氟哌噻噸/美利曲辛片、異丙嗪注射液等——碘帕醇必須絕對避免使用降低癲癇發作閾值的神經安定類（精神抑制藥），鎮痛類、抗組胺類和吩噻嗪類鎮靜藥。如必須使用，應在注射造影劑至少48 h前停藥，且在檢查結束12 h以后才可重新用藥。地高辛片與注射用二丁酰環磷腺苷鈣、葡萄糖酸鈣注射液——鈣鹽可增加洋地黃類的毒性作用，血鈣升高使心臟對強心苷的敏感性增強，故地高辛禁止與鈣注射劑合用。去乙酰毛花苷注射液和葡萄糖酸鈣注射液——服用洋地黃類藥物期間禁用葡萄糖酸鈣。精氨酸注射液和地高辛、去乙酰毛花苷注射液——鹽酸精氨酸禁與強心甙類聯合應用。尼莫地平片或注射液與注射用苯巴比妥——尼莫地平與抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英或卡馬西平聯合應用顯著降低尼莫地平的療效，因此禁止聯合應用羥苯磺酸鈣膠囊和低分子肝素鈣注射液——羥苯磺酸鈣與抗凝血藥物聯用，可以增強羥苯磺酸鈣的作用，故禁二者聯用。長春西汀注射液和肝素鈉注射液——長春西汀為腦血管擴張藥，能抑制血小板凝集，不可與肝素同用。西沙必利片與伏立康唑膠囊——西沙必利片的主要代謝途徑是通過CYP3A4酶進行代謝，若同時口服或非腸道使用能抑制此酶，可導致血漿西沙比利濃度升高，從而增加QT間期延長和嚴重心律失常的危險性，故禁止同時口服或非腸道使用強效抑制CYP3A4酶的藥物，包括：三唑類抗真菌藥、大環內酯類抗生素、HIV蛋白酶抑制劑和奈法唑酮。

2.4給藥途徑不正確

八面蒙脫石粉和乳果糖口服液在兒科用于灌腸；注射用多索茶堿、氨茶堿注射液、注射用重組人干擾素a-1b、氫化潑尼松注射液、硫酸特布他林注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等注射劑型用于霧化吸入；去甲腎上腺素注射液、鹽酸多巴胺注射液、二羥丙茶堿注射液靜脈推注不可用，只能靜脈滴注；注射用蘭索拉唑靜脈推注不可用，只能靜脈滴注且給藥時間不少于30 min；異丙腎上腺素注射液靜脈推注不可用，可用給藥途徑有心內注射和緩慢靜脈滴注；注射用鹽酸克林霉素靜脈推注不可用，可用給藥途徑有靜脈滴注和肌內注射，且1 h內輸入的藥量不能超過1.2 g；注射用鼠神經生長因子、注射用輔酶I靜脈輸液不可用，可用肌內注射；米索前列醇片婦科用于納肛；益母草注射液靜脈輸液不可用，可用肌內注射。

2.5成分重復

重復給藥主要是醫師對復方制劑所含成分掌握不足造成，包括西藥復方制劑和中藥復方制劑，西藥復方制劑重復給藥主要有多酶片與復方阿嗪米特腸溶片含有相同成分胰脂酶；復方單硝酸異山梨酯緩釋片與腸溶阿斯匹林片含有相同成分阿司匹林；復方單硝酸異山梨酯緩釋片與單硝酸異山梨酯緩釋片含有相同成分單硝酸異山梨酯；復方甲氧那明膠囊與美撲偽麻片、馬來酸氯苯那敏片、咳特靈膠囊含有相同成分馬來酸氯苯那敏；厄貝沙坦氫氯噻嗪片與厄貝沙坦片含有相同成分厄貝沙坦；美撲偽麻片與氨酚曲馬多片、對乙酰氨基酚緩釋片含有相同成分對乙酰氨基酚；注射用復方甘草酸苷與脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液含有相同成分甘氨酸；鹿瓜多肽注射液（松梅樂）與骨瓜提取物注射液含有相同成分甜瓜子提取物。

中藥復方制劑成分重復占到重復給藥問題的90%。目前國內90%的中成藥處方由西醫師開具，存在較大的用藥安全隱患，如維C銀翹片與連花清瘟顆粒含有相同成分金銀花；益氣維血膠囊與消栓腸溶膠囊含有相同成分黃芪；連花清瘟顆粒清熱解毒口服液含有相同成分連翹；雙黃連口服液與連花清瘟顆粒含有相同成分金銀花；丹參川芎嗪注射液與丹紅注射液含有相同成分丹參；大黃碳酸氫鈉片與黃連上清片、尿毒清顆粒含有相同成分大黃；參附注射液與注射用益氣復脈含有相同成分人參；參松養心膠囊、通心絡膠囊與益心舒片含有相同成分人參；復方丹參片與心腦康膠囊含有相同成分丹參；對于西藥，每一個單獨組分基本都有最大量，有明確的藥理毒理研究結果，然而對于含有相同成分的中成藥處方，單味中藥超量究竟會不會給人體帶來傷害，目前還沒有確切證據支持，建議制定相應的使用規范。

2.6特殊人群用藥禁忌

特殊人群是具有特殊生理特點的群體， 不同的生理特點決定了其用藥的特殊性。注射用泮托拉唑兒童用藥療效及安全性資料尚未建立，嬰幼兒禁用；長春西汀注射液兒童禁用；他達拉非片18歲以下者不得服用；異丙嗪注射液禁用于新生兒、早產兒和嬰兒；地西泮注射液含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射；二甲雙胍片中國國家處方集（2010版）：不推薦80歲以上的患者使用二甲雙胍；老年人中樞神經系統對氯硝西泮較敏感，易產生嚴重不良反應，應慎用；高齡患者（80歲以上）應慎用依達拉奉；黃體酮注射液適用于女性患者，但尿石癥指南中，黃體酮作為解痙劑用于尿石癥緩解腎絞痛，除尿石癥外不得用于男性；枸櫞酸西地那非片、他達拉非片除肺動脈高壓外不得用于女性。

2.7 用藥劑量過高

注射劑在臨床中使用越來越廣泛，但若未按照藥品說明書規定劑量使用［4］，隨意加大劑量使用是不合理的，目前臨床超劑量使用注射劑問題較普遍，致使藥品不良反應（ADR）增加，引發醫患糾紛，審核超劑量問題對于臨床藥師來說是一項艱巨的工作，比如臨床經常出現超劑量使用的品種有注射用門冬氨酸鉀鎂粉、丹參酮IIA磺酸鈉注射液、注射用環磷腺苷、注射用二丁酰環磷腺苷鈣、前列地爾注射液、注射用奧美拉唑鈉、門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金）、環磷腺苷注射液（靈辰功）、注射用還原型谷胱甘肽、西咪替丁注射液、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀 、注射用脂溶性維生素、注射用復合輔酶 、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液、注射用胸腺肽、注射用烏司他丁。另外，中藥注射劑超劑量問題更為嚴重，目前在大型綜合醫院中，大多數的中藥注射劑處方是由西醫醫生所開，中醫論病有寒熱虛實，論藥有四氣五味，治病講究辨證論治，中藥注射劑的使用也應以中醫辨證論治理論為指導，而盲目濫用可導致嚴重后果［5-6］。如何安全合理使用中藥注射劑已成為臨床迫切需要解決的問題，包括注射用紅花黃色素、大株紅景天注射液、銀杏達莫注射液、注射用燈盞花素、苦碟子注射液、天麻素注射液、丹參川芎嗪注射液、舒血寧（5 ml）注射液、注射用葛根素。

3　討論

通過以上調查可以得出，利用藥事安全管理信息系統監測住院病區醫囑有助于醫囑審核工作效率和準確度的提高［7-8］，實現病區全醫囑審核，有效降低臨床中不合理用藥醫囑的發生率。另外，該系統對于不合理醫囑將會提示不合理原因并提供相關文獻支持，便于藥師與臨床醫師溝通時做到有理有據、有章可循，有利于醫囑審核工作的持續開展。但是該系統也存在一些弊端，注射劑配伍禁忌，不會自動分組審核。該系統作為審核醫囑的一個有力的輔助工具，藥師應不斷提升自己的專業能力，學習相關的臨床知識，不斷完善用藥醫囑點評工作，促進合理用藥，真正體現以患者為中心的臨床藥學服務理念。

參考文獻

［1］高云玲，陳素卿.處方點評中不合理用藥的分析與體會［J］.中國醫院藥學雜志，2012，32（16）：1295-1296.

［2］徐文彤，林海，皮瑤.我院不合理用藥監測與分析［J］.中國藥房，2012，23（4）：338.

［3］李文杰，李小云.中藥注射劑超劑量使用引發后果及原因概述［J］.中國藥物警戒，2011，8（10）：611-613.

［4］陳燕華.我院門診2013年7 - 12月超說明書用藥及典型處方分析［J］.中國藥房，2015，26（8）：1041-1043.

［5］徐國華，李慶，李良露，等.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理中的作用［J］.中國醫藥導報，2011，8（21）：120.

［6］李文杰，尹曉飛，范雪亮.超劑量使用中藥注射劑應引起高度重視［J］.中國藥業，2011，20（15）：65-66.

［7］鄭寶麗，楊毅恒.北京大學第三醫院處方審核記錄分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2011，11（8）：751.

［8］徐旭蔚.我院2010 - 2011年度住院患者用藥醫囑點評［J］.福建醫藥雜志，2012，34（4）：118-120.

Investigation on the Prescription Information in Hospital

SUN Didi The Seventh People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450016，China

【Abstract】Objective Rationally in the comprehensive analysis of prescription medications，for hospital to provide the reference for the rational use of drugs.Methords Using the safety of pharmaceutical affairs management information system software intercepted verify prescription irrational drug use situation，and statistics and analysis of situation of unreasonable prescription.Results Reviewed the doctor's advice 2 059 420，unreasonable prescription 222 232.Conclusion The safety of pharmaceutical affairs management information system applied to the doctor's advice feasibility review is a new mode.It play a positive role in the hospital，is the escort of medication safety，promoted our rational drug use.

【Key words】Prescription audit，Rational use of drugs，The drug safety management information system

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.084

【中圖分類號】R197.323

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）04-0119-03