持續(xù)ST段抬高病因分析

李　雪

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持續(xù)ST段抬高病因分析

李雪

【摘要】目的 探討心電圖持續(xù)ST段抬高患者的檢查結(jié)果，進(jìn)行病因分析。方法 選取心電圖持續(xù)的ST段抬高的患者25例，分別給予心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影（CAG），心肌核素、心臟核磁等檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 心電圖持續(xù)的ST段抬高的病因有多種，并非都為冠心病，急性心肌梗死。行心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影（CAG），心肌核素、心臟核磁等檢查，可對(duì)冠脈血管及心包、心肌等病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于明確診斷。結(jié)論 對(duì)于胸痛癥狀不典型，心動(dòng)圖呈持續(xù)性ST段抬高的患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，詳細(xì)分析病因，不可盲目診斷急性心肌梗塞，行不必要的溶栓治療。

【關(guān)鍵詞】心臟，持續(xù)ST段抬高；超聲心動(dòng)圖；核磁共振

【Abstract】Objective To discuss ECG ST-segment elevation in patients with test results and cause analysis.Methods Selected ECG showed 25 patients with persistent ST-segment elevation，were given ECG，cardiac enzymes，echocardiography，coronary angiography（CAG），myocardial perfusion，cardiac magnetic resonance imaging and other tests，and the results were statistically analyzed.Results ECG showed persistent ST-segment elevation causes varied，not all of coronary heart disease and acute myocardial infarction.Electrocardiogram，cardiac enzymes，echocardiography，coronary angiography（CAG），myocardial perfusion，cardiac magnetic resonance imaging and other tests，the coronary blood vessels and pericardium，book=42,ebook=55myocardium lesions were evaluated，helped confirm the diagnosis.Conclusion For atypical chest pain，echocardiography showed patients with persistent ST-segment elevation，should improve the relevant examination，a detailed analysis of the cause.Can not be blindly diagnosis of acute myocardial infarction，for unnecessary thrombolytic therapy.

急性心肌梗死的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，臨床對(duì)其診斷及治療早已有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有明顯的ST段抬高，有動(dòng)態(tài)改變。劇烈胸痛、胸悶，有既往病史，心肌酶升高等證據(jù)，可積極予靜脈溶栓，冠脈介入治療。但部分患者（如高齡、糖尿病）胸痛癥狀不典型，且抬高的ST段持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)典型的動(dòng)態(tài)演變，此時(shí)在病因診斷就應(yīng)多方面考慮。如急性心梗室壁瘤形成，急性心包炎、心肌炎，高鉀血癥，過(guò)早復(fù)極化，心肌腫瘤，少見(jiàn)的Brugada綜合征等。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月～2015年6月本院住院患者，選取入院時(shí)胸痛、胸悶癥狀不典型，ECG呈ST段抬高，且持續(xù)抬高24 h以上，（請(qǐng)專業(yè)人員審核心電圖報(bào)告），監(jiān)測(cè)心肌酶、ECG無(wú)急性心梗動(dòng)態(tài)演變，CAG顯示冠脈正常或僅輕度狹窄，排除急性心梗的患者25例，其中男性14例，女性11例，平均年齡（51.2±13.4）歲。

1.2臨床資料收集

收集患者一般臨床資料、18導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、心臟超聲心動(dòng)圖（UCG）、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）、心肌酶學(xué)、心臟核磁共振成像（CMR）等臨床檢查資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析研究，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1疾病診斷分類

25例患者中心肌梗塞后室壁瘤5例，年齡44～62歲，心包炎2例，年齡36～43歲，心肌炎3例，年齡23～45歲，高鉀血癥4例，年齡41～52歲，過(guò)早復(fù)極化7例，年齡26～53歲，肺栓塞2例，年齡53～65歲，致心律失常性右室心肌病1例，年齡56歲，心肌腫瘤1例，年齡59歲。見(jiàn)表1。

表1　疾病診斷分類

2.2評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)

對(duì)比UCG及CMR結(jié)果，包括：心臟左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、射血分?jǐn)?shù)（EF）。對(duì)心臟結(jié)構(gòu)檢查核磁共振與超聲心電圖檢查結(jié)果呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2　心臟結(jié)構(gòu)的核磁共振與超聲心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 （±s）

表2　心臟結(jié)構(gòu)的核磁共振與超聲心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 （±s）

監(jiān)測(cè)指標(biāo)　CMR 　UCG　P左心房?jī)?nèi)徑左室舒張末期內(nèi)徑左室收縮末期內(nèi)徑左室后壁厚度室間隔厚度左室射血分?jǐn)?shù)33.5±4.5 51.6±4.9 31.8±5.2 8.6±2.2 9.6±2.1 51.9±14.9 35.5±4.3 50.4±5.8 31.9±4.9 8.7±1.9 9.3±1.9 52.1±15.6 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3　討論

臨床診治過(guò)程中可見(jiàn)到心電圖呈異常ST段抬高，而無(wú)典型的胸痛、胸悶等癥狀。經(jīng)監(jiān)測(cè)無(wú)心電圖及心肌酶的動(dòng)態(tài)演變，排除急性心梗。那么心電圖ST段抬高的原因及患者病因的查找，均需打開(kāi)思路，多方考慮。

ECG、心肌酶、UCG、CAG均是臨床常用且重要的檢查及評(píng)估手段，可對(duì)冠心病患者進(jìn)行篩查和危險(xiǎn)分層［1］。CMR能檢測(cè)心肌缺血、水腫及壞死，可評(píng)價(jià)心功能、心肌組織形態(tài)以及心臟解剖結(jié)構(gòu)，可提供更多右室的信息，與傳統(tǒng)檢查方法相比有更多的優(yōu)勢(shì)［2-3］。

持續(xù)的ST段抬高，是嚴(yán)重的室壁區(qū)域性功能異常的一項(xiàng)特異、但不慎敏感的指標(biāo)。持續(xù)的ST段抬高超過(guò)2周，特別心前導(dǎo)聯(lián)，是發(fā)生室壁瘤、左心室功能障礙和猝死危險(xiǎn)的特異指標(biāo)。常見(jiàn)的疾病有：

（1）急性心肌梗塞后室壁瘤形成：急性心梗后2周，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上ST段仍持續(xù)抬高，應(yīng)考慮有室壁瘤形成。可在梗塞后第4 d，或恢復(fù)期出現(xiàn)。UCG是檢出室壁瘤的一項(xiàng)敏感而可靠的檢查方法。可顯示位置，瘤腔的大小，瘤壁的厚度和活動(dòng)情況。另外，核素心血池顯像，核素201鉈運(yùn)動(dòng)心肌斷層顯像，CAG和左室造影等均可明確診斷。

（2）急性心包炎和急性心肌炎：抬高的ST段開(kāi)始于S波之后，一般呈馬鞍狀凹面向上，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)較廣泛，抬高的程度較輕，一般＜0.5 mv。還可見(jiàn)PR段壓低。急性心肌炎也可見(jiàn)彌漫性ST段抬高。

（3）高鉀血癥：ST段抬高往往呈下斜狀，以右心前導(dǎo)聯(lián)、avR導(dǎo)聯(lián)較明顯，同時(shí)出現(xiàn)QRS波增寬，T波高聳，P波低平或消失，等改變，經(jīng)電解質(zhì)檢查可確診，電解質(zhì)紊亂糾正后，心電圖改變可消失。很少持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

（4）過(guò)早復(fù)極化：ST段抬高以V4最為明顯，一般＜0.4 mv。多呈凹面向上，伴有J點(diǎn)抬高，T波高聳。II較IIIST段抬高更明顯。aVR而非aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。ST段抬高可持續(xù)數(shù)年不等，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、過(guò)度呼吸、吸入亞硝酸異戊酯可使ST段偽正常化。

（5）心電圖正常變異：V3-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置。多數(shù)QT間期較短。

（6）左束支傳導(dǎo)阻滯：ST段凹形抬高，ST段方向與QRS主波相反，QRS時(shí)限＞0.12 s。

（7）心肌腫瘤：最常引起心律失常、傳導(dǎo)障礙。ST段抬高者約占8%，約半數(shù)可見(jiàn)T波倒置。其特異性、敏感性較差。腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的左主支冠脈受壓出現(xiàn)的心絞痛，或心外膜受累者，可表現(xiàn)為持續(xù)的ST段抬高。類似于心梗的變化，而沒(méi)有其他臨床證據(jù)。可經(jīng)UCG、CT、CMR、心肌活檢等檢查診斷。

（8）Brugada綜合征和致心律失常性右室心肌病：V1-2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈rSR’波，典型表現(xiàn)為ST段呈下斜狀。某些致心律失常性右室心肌病的心電圖表現(xiàn)與Brugada綜合征相似，往往難以鑒別。CMR檢查對(duì)鑒別有幫助。

（9）肺栓塞：心電圖特征有右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置、前間壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波倒置、S1Q3T3和完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影可明確診斷。

（10）Takotsubo心肌病（TCM）：又稱為壓力誘導(dǎo)的心肌病，十分罕見(jiàn)。與STEMI相似，胸痛癥狀通常伴有應(yīng)激狀態(tài)、ECG（ST段抬高，T波倒置或二者兼?zhèn)洌┮约靶募?biāo)志物的輕微改變。特點(diǎn)為發(fā)病短暫，主要累及絕經(jīng)后女性（占88.8%）［4］。在1/3患者中可無(wú)應(yīng)激誘因［5］。V4 - V6導(dǎo)聯(lián)ST段高電壓高于V1 - V3導(dǎo)聯(lián)、無(wú)病理性Q波、且下壁導(dǎo)聯(lián)無(wú)相反改變可與前壁MI區(qū)分開(kāi)來(lái)，有較高的敏感性與特異性。為避免行非必需的溶栓治療，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)的基礎(chǔ)性PCI治療或緊急CAG。

與UCG相比，CMR更精確、組織分辨率更高，與心肌組織學(xué)有較好的相關(guān)性，可早期發(fā)現(xiàn)心肌受累情況，且其重復(fù)性好，可監(jiān)測(cè)病情變化和治療效果［6］。CMR可明確左右心室的結(jié)構(gòu)、容積及功能情況，可在血運(yùn)重建前對(duì)存活心肌作出評(píng)估［7］。亦可對(duì)缺血性和非缺血性心肌病作出鑒別診斷［8］。還可評(píng)估特殊類型的心肌病［7］及在接受CRT之前對(duì)機(jī)械性失同步化情況，心室內(nèi)心肌纖維化程度、位置及其與起搏電極的關(guān)系作出評(píng)估。

因此，對(duì)于胸痛癥狀不典型，心動(dòng)圖呈持續(xù)性ST段抬高的患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，如電解質(zhì)、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影、心肌核素、心臟核磁等檢查，必要時(shí)行心肌活檢，詳細(xì)分析病因，不可盲目診斷急性心肌梗塞，行不必要的溶栓治療。

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Cause Analysis of Continuous ST-segment Elevation

LI XueDepartment of Cadre Wards，The FifthAffiliatedHospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453000，China

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院干部病房通訊作者：李雪，E-mail：lixue13569832962@163.com

【Key words】Heart，Continuous ST-segment elevation，Echocardiography，MIR

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.027

【中圖分類號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）04-0041-03