更年期婦女保健指南（2015年）

中華預防醫學會婦女保健分會，更年期保健學組

更年期婦女保健指南（2015年）

中華預防醫學會婦女保健分會，更年期保健學組

隨著人類期望壽命的延長，進入中老年期的婦女已形成一個巨大的人群，到目前為止40～60歲婦女占我國人口的11.28%，預計到2030年我國50歲以上的婦女將增加到2.8億以上。世界衛生組織已將提高晚年生活質量列為21世紀促進健康的三大主題之一。目前，更年期婦女的保健正受到全世界范圍的廣泛重視。開展更年期保健工作，目的在于促進更年期婦女健康，延緩老年疾病的發生，為老年期健康打下基礎。

我國更年期保健水平存在地域差異，目前尚無針對中國婦女、具有循證醫學證據的更年期保健指南。很多醫療機構已開設更年期門診，但仍有部分醫務人員提供更年期保健服務的專業能力滯后，科學、正確的更年期保健知識缺乏甚至錯誤認識充斥社會。為幫助廣大醫務工作者規范開展更年期保健工作，中華預防醫學會婦女保健分會更年期保健學組，組織相關專家編寫了《更年期婦女保健指南》，以三級預防為核心內容，參考國內外相關循證醫學依據，力求提出綜合全面、具體可行、簡便易操作的更年期保健建議，供基層醫生、更年期保健工作者和更年期婦女參考使用，進而推動我國更年期綜合保健工作的實施進展。

一 更年期保健概述

更年期是婦女從成年進入老年期所必須經歷的一個生理階段，亦是婦女從生殖功能旺盛狀態過渡到非生殖期的年齡階段。

伴隨著卵巢衰老的進程，更年期婦女可能會出現由性激素變化引起的月經紊亂、血管舒縮功能障礙、神經精神癥狀等更年期表現。更年期也是老年女性慢性疾病如骨質疏松、心血管疾病和老年癡呆等的起始階段。

更年期保健服務應立足綜合性、多學科、全方位的醫療服務，包括建立醫療保健檔案，開展更年期保健相關內容的健康教育活動，提供定期、適時、有效的疾病篩查服務等。

二 保健重點

【一級預防】

（一）正確認識更年期

更年期是每位婦女的自然生理過程，不同婦女其更年期癥狀存在著個體差異，但多數婦女可能未經治療能夠平穩渡過這一時期。更年期除了潮熱、出汗等常見的一些癥狀外，還是某些老年女性慢性疾病如骨質疏松、心血管疾病和老年癡呆的起始階段。在這一時期，應該針對每個人的重點問題，給予正確的預防保健建議指導或積極治療，為健康老年期打下良好基礎。反之，對更年期相關問題重視不夠、處理不當，都會影響到婦女更老年期的生活質量，甚至生命健康。因此，正確認識更年期的健康問題，開展適宜的健康教育，提高更年期婦女自我保健的知識水平，對這一時期的婦女尤為重要。

更年期面臨的問題是多方面、多系統的；更年期保健的措施也應該立足多層次、多維度。本指南基于更年期特點提出綜合的、全面的指導意見和建議，倡導整體的、預防為先的保健理念，幫助婦女減少更年期相關不良事件及疾病的發生，促進身心健康。

（二）健康的生活方式

1.飲食與營養

（1）婦女進入更年期，應適當減少碳水化合物的攝入量，總熱量的攝入應較年輕婦女減少。飲食特點應為低熱量、低脂肪、低鹽、低糖。一般攝入谷類食物250～400 g/d為宜，蔬菜300～500 g/d，水果200～400 g/d，飲水1200 mL，奶300 mL[1]。

（2）增加膳食纖維攝入量，20～30 g/d。粗細糧應該搭配食用，如將粗糧、雜糧和全谷物食品搭配起來，最好能達到50～100 g/d，每周食用5～7次。

（3）微量元素的攝入推薦量如下：鈣1000 mg/d；鐵15 mg/d；鈉少于6 g/d，高血壓和冠心病患者以5 g以下為宜。

（4）維生素的補充建議：攝入維生素A 3000 μg/d，維生素B1 1.2 mg/d，維生素B2 1.0 mg/d，維生素B6 1.5 mg/d，維生素B12 2.4 μg/d，維生素C 100 mg/d，維生素D 20 μg/d，維生素E 14 mg/d。

2.吸煙與被動吸煙

（1）吸煙的危害

煙草燃燒后煙霧中含有已知的致癌物達69種。這些致癌物會引發機體內關鍵基因突變，使正常生長控制機制失調，最終導致惡性腫瘤發生[2]。吸煙引發的惡性腫瘤以肺癌最多。由于吸煙可減低呼吸道免疫功能、損害肺部結構、影響肺功能，還會引起其他多種呼吸系統疾病[3]。吸煙可降低高密度脂蛋白水平和升高甘油三酯水平，損傷血管內皮功能，更引發多種心腦血管疾病，增加冠心病、腦卒中風險。吸煙對女性的影響還包括使絕經提前或月經周期改變。

（2）二手煙暴露的危害

二手煙中含有大量有害物質及致癌物，不吸煙者暴露于二手煙之中同樣會增加多種吸煙相關疾病的發病風險。二手煙暴露可以導致不吸煙女性肺癌、乳腺癌、冠心病、腦卒中風險增加。因此，避免二手煙暴露同樣重要。

3.飲酒

（1）酒可促進血液循環，可能有利于高血壓和血脂異常的預防。適量飲酒對于更年期婦女有一定的保健作用。

（2）飲酒要限量，45～59歲中老年人，酒精攝入量應掌握在5～10 g/d為宜。

4.運動

適宜的運動有益健康，可以提高機體脂肪的供能比例；可以改善脂質代謝；對維持正常血壓﹑降低血清膽固醇水平﹑提高心肺功能都有積極作用。運動還可以改善人體心理狀態，有助于消除焦慮。

（1）更年期婦女在運動鍛煉中應盡量避免肌肉-關節-骨骼系統損傷，鍛煉的最佳方式為每周至少3次，30 min/次，強度達中等。另外，每周增加2次額外的肌肉力量鍛煉，益處更大。

（2）建議每天進行累積相當于步行6000步以上的身體活動。根據運動時的心率來控制運動強度。中等強度的運動心率一般應達到150次/min。

5.體重管理

（1）更年期婦女正常的體重指數應保持18.5～23.9 kg/m2。

體重指數的計算方法：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖，女性腰圍≥80 cm為腹部脂肪蓄積的界限。

肥胖對身體健康造成顯著的影響，在絕經后婦女中，肥胖已成為一個日益嚴重的問題；體重若減輕5%～10%，就能有效改善那些與肥胖相關的多種異常狀況。

（2）減肥建議

輕度肥胖的成人患者，每月可穩定減肥0.5～1 kg，中度以上成年肥胖患者，每周可減少體重0.5～1 kg。

熱量的攝入多于消耗，是肥胖的根本成因。對于熱量的控制要循序漸進﹑逐步降低，且增加其消耗。減少熱量125～250 kCal/d，是較長時間內的最低安全水平。

6.睡眠

（1）更年期婦女需要7～8 h/d睡眠時間，午睡為15～20 min。

（2）失眠的處理方法。①對于圍絕經期和絕經后的失眠婦女，應首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應同時治療原發病。治療方法包括睡眠衛生和認知行為指導等；②藥物治療：催眠藥物中建議選擇非苯二氮卓類藥物（如唑吡坦）作為一線藥。對于由于低雌激素造成的失眠，伴有血管舒縮癥狀、焦慮、抑郁等患者，可同時采用補充女性激素的治療方案。

7.性生活

性生活質量在各年齡段都是影響生活質量的重要因素，包括絕經階段。性生活是更年期婦女生命活動的一個組成部分。如果更年期婦女過早地終止性生活，不僅對本人的身心健康有影響，而且會影響夫妻感情和關系，影響家庭的幸福與和諧。

應結合患者的個體情況及當前需求，選擇合適的性激素療法、非激素療法、性心理治療等，制定有針對性的治療方案。

（三）避孕

1.避孕時機

在確認絕經以前婦女應該繼續采取避孕措施，并選擇恰當的方法。

2.可選擇的避孕方式

（1）宮內節育器（IUD）：在多數情況下更年期婦女可以選擇IUD避孕。使用IUD避孕的更年期婦女，建議在最后一次月經的12個月后取出。

但如果出現以下情況時，不宜選擇IUD避孕：①不明原因的陰道出血（尤其可疑有子宮內膜、宮頸腫瘤確診前）；②合并有子宮腔變形的子宮肌瘤；③妊娠滋養細胞疾??；④有局灶性神經癥狀的頭痛；⑤現患盆腔感染性疾病或性傳播疾病。

（2）激素類避孕方法

【復方口服避孕藥（COC）】

40歲以上的婦女，通常仍然可以選擇COC避孕。

如果存在以下情況不推薦使用COC避孕：①35歲以上的吸煙女性；②存在偏頭痛；③存在多種心血管疾病高危因素，如高血壓（即使控制滿意的高血壓患者）、中風病史、高脂血癥及缺血性心臟病等；④糖尿病同時存在腎臟、視網膜、神經病變或患糖尿病20年以上；⑤不明原因的陰道出血；⑥未確診的乳腺包塊及乳腺癌患者；⑦膽囊及肝臟疾患。

（3）屏障避孕法

包括男用避孕套、女用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等。任何年齡均可以選擇，但需要堅持并正確使用，避孕才相對可靠。

（4）安全期法

圍絕經期不推薦使用此方法，因為月經周期和排卵的紊亂使得這種方法避孕不可靠。

3.停止避孕的時間

臨床明確診斷絕經者，可以停止避孕。

4.避孕失敗應選擇何種方式終止妊娠

應盡早到正規醫療機構就診。年齡40歲以上者，不推薦使用米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產。建議選擇人工流產負壓吸引術終止早孕10周以內的妊娠；若妊娠已至中期應評估女性全身情況后選擇住院引產。

（四）婦科/泌尿系統炎癥的預防

婦女進入更年期階段后，雌激素減少、缺乏會伴隨泌尿生殖道逐漸發生以萎縮改變為主的狀態，造成陰道局部抵抗力降低。更年期婦女除表現泌尿生殖道萎縮性炎癥，仍然有罹患生殖道感染/性傳播疾病的可能，應給予重視，注意個人衛生，減少發病，患病后應及時就診進行規范的治療。

【二級預防】

（一）識別更年期癥狀

1.更年期相關癥狀

包括潮熱出汗、睡眠障礙、感覺異常、情緒波動、抑郁、疑心、疲乏、骨關節肌肉疼痛、頭痛、頭暈、心悸、血壓波動、皮膚蟻走感、性交痛及泌尿系和陰道感染等癥狀。

2.更年期癥狀的嚴重程度分類

以改良Kupperman評分為標準：評分≤6分為正常，6＜評分≤15分為輕度，16＜評分≤30分為中度，評分＞30分為重度。

（二）月經

1.正常的月經周期、經期、經量的改變

月經周期平均長度為28天，正常范圍為21～35天。月經的持續時間因人而異，一般在2～7天。經血量通常以用多少紙墊及浸透程度來作粗略的估計，一般為30～50 mL為正常。

2.需要就診的月經異常情況

發生月經周期、經期、經量的改變、尤其出現月經淋漓不盡或陰道異常出血，不要認為只是更年期的月經紊亂延誤就醫，應當及時到醫院進行必要的檢查，排除器質性病變。確認是內分泌因素導致的更年期功能性子宮出血，也應積極治療并及時糾正貧血。

（1）陰道異常出血：表現為出血失去規律性（即周期性），間隔時長時短或持續出血，出血量或多或淋漓不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至失血性休克。

（2）月經過多：雖然月經周期、經期均在正常范圍，但經血量≥80 mL為月經過多，應進行治療。

（3）停經或閉經：停經指月經停止＞30天，且＜6個月；閉經指月經閉止＞6個月。應查找確定原因后再決定處理方法。

3.卵巢早衰（過早絕經）的識別3

卵巢早衰（POF）是指婦女在40歲前出現卵巢衰竭。

（三）重點篩查疾病

1.宮頸癌及癌前病變[4]

（1）篩查意義：更年期婦女仍然有罹患宮頸癌的可能，應定期做宮頸癌篩查，及時發現和治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌是降低宮頸癌發生率和死亡率的重要措施。

（2）推薦篩查方法：

宮頸細胞學檢查、人乳頭瘤病毒HPV檢測是目前較為常用的初篩方法，可以單獨也可同時進行檢測。

①宮頸細胞學檢查：采集宮頸外口鱗-柱狀上皮細胞交接部（移行帶）和宮頸管內細胞，并對其進行檢查和評價。包括宮頸細胞學涂片檢查和宮頸液基細胞學（TCT）檢查。

②人乳頭瘤病毒HPV檢測：絕大多數宮頸癌是由高危HPV感染造成的，HPV檢測是宮頸癌及癌前病變的篩查方法之一。可同時進行低危和高危型人乳頭瘤病毒檢測。

③全子宮切除術后的婦女可不再做宮頸癌篩查。但仍應常規婦科體檢。

④宮頸細胞學檢查出現異?；蛘撸埃〩PV陽性者均需及時到醫院就診。

（3）開始篩查年齡及時間間隔

宮頸癌篩查建議在開始性生活后進行。

①30～65歲的婦女HPV和細胞學聯合篩查，兩項均正常者每5年查一次；單獨細胞學篩查或者HPV篩查，正常者每3年查一次。

②＞65歲的婦女既往接受了規范的篩查，并且無宮頸癌高危因素，結果陰性者可終止篩查。如果既往有≥CINⅡ及以上病史者至少進行20年的常規篩查。

③宮頸細胞學檢查出現異?；蛘撸埃〩PV陽性者均需及時到醫院就診。

2.乳腺疾病

（1）篩查意義：通過有效、簡便、經濟的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開展篩查，以期早期發現、早期診斷、早期治療，以降低人群乳腺癌的死亡率。

（2）推薦篩查方法

①乳腺彩色超聲檢查：可能對致密型乳腺的篩查有價值?？赏ㄟ^乳腺局部血管的變化發現部分早期病變。雖然單獨作為乳腺癌篩查的措施尚有待證實，但國內目前多作為乳腺疾病篩查的首選方法。也可以作為乳腺X線篩查的聯合檢查措施或乳腺X線篩查結果為BI-RADS-0級者的補充檢查措施。

②乳腺X線檢查（鉬靶）：國際目前把乳腺X線檢查作為乳腺癌篩查的常規檢查手段，認為其射線劑量低，不會危害婦女健康。

③乳腺臨床體檢：建議作為乳腺X線或乳腺超聲篩查的聯合檢查措施，可能彌補乳腺X線篩查的遺漏。不單獨作為乳腺癌篩查的方法。

④乳腺自我檢查：鼓勵基層醫務工作者向婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方法，建議選擇月經來潮后7～10天進行，可以提高婦女的防癌意識。

⑤其他檢查：目前的證據不支持近紅外線掃描、核素掃描、導管灌洗等檢查作為乳腺癌篩查方法[5-7]。

（3）開始篩查年齡、時間間隔：

篩查一般建議40周歲開始，每年一次。有明顯乳腺癌遺傳傾向者、BRCA1/2基因突變攜帶者、以及乳腺不典型增生和小葉原位癌患者可提前參加乳腺篩查[4-5]。

（4）分類管理方法

①40～49周歲：每年1次乳腺超聲或乳腺X線檢查；推薦與臨床體檢聯合；尤其對致密型乳腺推薦X線與B超檢查聯合[8-10]。

②50～69周歲：上述方法每1～2年1次。

③70周歲或以上：上述方法每2年1次。

【乳腺自我檢查方法】

見附件。

3.高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病

（1）高危因素

【2型糖尿病的危險因素】

表1 2型糖尿病的危險因素

【高血壓發病的重要危險因素】

（1）高鈉、低鉀膳食；（2）超重和肥胖；（3）飲酒過量；（4）精神緊張。

【冠心病的危險因素】

（1）年齡；（2）吸煙；（3）高血壓；（4）高膽固醇血癥；（5）糖尿病；（6）70歲以后女性。

（2）更年期是成人慢性疾病高發階段，因此有必要開展高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等的篩查。具有上述高危因素者應該引起重視，具體防治措施參見《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》、《中國高血壓防治指南》等相應疾病的防治指南。

4.骨質疏松癥

（1）高危因素

①不可改變因素：人種（白種人和黃種人），老齡，絕經，母系家族史；

②可改變因素：低體重，性腺功能低下，吸煙，過度飲酒，飲過多咖啡，體力活動缺乏，制動，飲食中營養失衡，蛋白質攝入過多或不足，高鈉飲食，鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物[11-14]。（參見附件：骨質疏松癥風險評估問卷）

（2）篩查意義

60歲以上老年人中骨質疏松癥發病率明顯增高，以女性尤為突出。骨質疏松癥會造成骨折發生率增加，嚴重影響了更老年期婦女的生活質量，帶來沉重的經濟負擔。骨質疏松性骨折是可防、可治的，盡早預防可能會避免骨質疏松癥及骨折的發生[15-18]。

（3）推薦篩查方法

世界衛生組織開發的FRAX模型。

雙能X線骨密度儀（DEXA）是診斷骨質疏松癥的“金標準”，髖部、腰椎及全身的BMD均可測定。超聲波檢查的準確性不及DEXA，目前不推薦使用超聲波檢查來診斷。定量計算機斷層掃描（QCT）是在三維空間測量BMD得出真實體積BMD的方法，對于骨質疏松癥的研究是有價值的手段，但因放射量較大等因素在臨床使用方面遠不及DEXA。

（4）開始篩查年齡、時間間隔、篩查指證

更年期婦女應該進行骨質疏松風險評估。骨密度測定并非經濟有效的群體篩查工具，最好能依據年齡或其他危險因素有選擇地進行測定。

世界衛生組織開發的FRAX模型可以用來計算個體10年內發生髖部骨折及任何重要的骨質疏松性骨折的風險，可用于判斷65歲以下的婦女中誰應當進行DEXA測定[19-22]。

65歲或65歲以上的絕經后婦女，如從未進行過BMD測定，不論是否有其他危險因素，均應接受BMD測定。

5.焦慮和抑郁

對更年期婦女焦慮和抑郁障礙，爭取做到早期發現，早期診斷，早期治療，防止復發。

（1）高危因素

包括遺傳、性別、兒童期經歷、人格、心理社會環境、軀體因素（惡性腫瘤、內分泌代謝疾病、心血管系統和神經系統疾病）、精神活性物質的濫用和依賴等。通常多種危險因素并存共同影響[23-25]。

（2）更年期婦女發生抑郁癥的比例

更年期是女性抑郁障礙的高發期。絕經過渡期50%女性出現抑郁癥狀，26%達到診斷標準。圍絕經期抑郁癥發生率是絕經前期的4倍。女性罹患抑郁癥的終生患病率中，圍絕經晚期是育齡期的14倍，是圍絕經早期的3倍。

（3）焦慮、抑郁常用量表

抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）。見附件。

（4）就診

出現下述癥狀，持續2周以上的時間：心情不好、悲觀、壓抑、消極、高興不起來、懶散、絕望、很沉悶、沮喪、愛哭泣、空虛、喜怒無常、很傷心、沒有笑容、很無助、效率下降、對什么都沒興趣、憤世嫉俗、生不如死。見附件。

【三】三級預防

三級預防包括針對更年期癥狀、功能性子宮出血、生殖道腫瘤、乳腺疾病、骨質疏松癥、泌尿生殖系統疾病等的主要藥物治療和其它綜合干預手段，目的在于改善更年期相關癥狀和疾病、減少更年期并發癥、防止傷殘和促進康復。應聯合相關專業的醫務人員共同進行診治[26-28]。

（一）更年期綜合征

1.保健品類干預措施

（1）大豆制品對改善更年期癥狀幾乎無作用；（2）所謂“生物類激素或“天然激素”等保健品，以及類似產品的長期安全性和有效性的高質量數據缺乏[29]。

2.非藥物干預措施

（1）冥想，休息，控制呼吸和認知行為治療可改善潮熱癥狀，但是仍然需要足夠有力的隨機對照試驗來證實。

（2）很少有證據表明飲食調整和鍛煉能改善潮熱，但可能改善情緒和生活質量。規律的運動，減重和避免潮熱的觸發因素（比如咖啡因，直接的熱刺激）可以將潮熱和它們的影響降到最低。

3.藥物治療

（1）性激素治療

詳見“性激素治療（HT）的作用”部分的內容。

（2）非性激素治療

拒絕或不宜使用性激素的女性可以考慮選擇使用。

植物藥：黑升麻提取物通過多種通道的綜合作用，直接調節中樞神經系統，能緩解女性絕經癥狀。

部分神經系統調節藥物如加巴噴丁、文拉法辛、可樂定等可通過不同機制改善更年期潮熱等癥狀。

（二）焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀

應以全面改善或消除焦慮、抑郁的核心癥狀、恢復患者社會功能（工作、學習、生活）和最大限度減少復發為目標。對更年期的焦慮、抑郁障礙婦女進行心理咨詢指導和治療及社會功能的康復訓練，能夠達到重返社會的目的[30]。

1.藥物治療

主要應由精神科醫生明確診斷后，給予適當的藥物治療。

2.轉診

應提高非精神科醫生對抑郁障礙的識別能力，尤其是存在自殺傾向患者的識別，做到及時轉診非常重要。

（三）泌尿生殖道萎縮癥狀

陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、遺尿、尿急等是絕經女性中常見的泌尿生殖道癥狀。隨著年齡的增加，尿失禁的患病率增加。

泌尿生殖道萎縮癥狀對雌激素治療反應良好。停止治療后癥狀會反復，長期治療可獲得持續有效性。目前尚未發現局部使用低劑量低效雌激素制劑會帶來全身不良反應。

所有壓力性尿失禁的女性，在發病初期，通過盆底肌肉訓練都能改善癥狀。但仍有一些患者最終需要接受手術治療。

雌激素水平降低，陰道干澀缺乏潤滑可能會導致性功能障礙。對這種情況進行治療可以改善女性及其性伴侶的生活質量。

（四）骨質疏松癥

骨質疏松癥防治的目標是預防骨折。對于有脆性骨折的患者或T值≤-2.5（骨質疏松癥）或-2.5＜T值＜-1.0（骨量減少）的患者，或是存在其他骨折危險因素的患者，均應給予治療，因為有相當一部分骨量減少的患者也會發生骨折。所有骨質疏松治療藥物均應在醫生指導下服用。

1.非激素治療藥物

（1）鈣和維生素D

①絕經后女性需要每日飲食攝入元素鈣，其推薦攝入量參考值為1000 mg/d。每日鈣的補充劑量達到參考值與飲食攝入量的差值即可。

②研究顯示，補充維生素D可以獨立地降低老年患者骨折和摔倒的風險。絕經后女性，維生素D的攝入參考值為800 IU/d。需注意維生素D補充量存在個體差異。

（2）雙膦酸鹽制劑

雙膦酸鹽強力抑制骨的重吸收，并且降低骨轉換率，已被證明可有效預防椎骨和髖骨骨折?；颊呓涍^3～5年的雙膦酸鹽治療后，骨密度已有明顯改善且沒有發生骨折，可以考慮暫時停藥[31-32]。

（3）選擇性雌激素受體調節劑

雷洛昔芬、拉索昔芬、苯卓昔芬可以降低絕經后女性椎骨骨折的風險。聯合使用苯卓昔芬和雌激素可以維持骨密度。

（4）1，25-二羥維生素D（1，25-（OH）2D3）

可以促進機體對鈣和磷的吸收，調節骨鈣的沉積和釋放。

（5）降鈣素

可抑制破骨細胞對骨的吸收，同時促進骨骼吸收血漿中的鈣，使血鈣降低。

（6）甲狀旁腺激素

甲狀旁腺激素（PTH）是通過刺激骨的生成，有效降低椎骨和非椎骨骨折的風險。皮下注射，最長可使用18個月。

2.非藥物措施

運動、飲食，建議參考一級預防。

3.轉、會診

嚴重絕經后骨質疏松癥必要時可請內分泌科、骨科進行會診，或者轉診進行相應專科治療。

（五）心血管疾病

更年期婦女出現心血管系統癥狀，應到心內科進行專科檢查、評價，給予規范治療。運動、飲食，建議參考一級預防。

三 性激素治療（HT）的作用

（一）選擇適合性激素治療（HT）的臨床癥狀與疾病

因性激素缺乏所引起的一切臨床癥狀或疾病，且沒有禁忌癥，均可選擇使用性激素治療。主要相關癥狀或疾病包括：

（1）月經紊亂、各種原因導致的閉經等；（2）更年期綜合征如潮熱、出汗、關節和肌肉痛，情緒波動、睡眠障礙及其他神經精神癥狀、性功能障礙/性欲減低等。；（3）泌尿生殖道萎縮問題，包括萎縮性陰道炎（老年性陰道炎）/尿道炎，如陰道干燥、疼痛、尿痛、尿頻等，可持續或反復發作；（4）骨關節肌肉癥狀，如疼痛、抽筋、關節晨僵，骨質疏松/骨折；（5）其他絕經相關癥狀如皮膚干燥、心臟癥狀等。

（二）性激素治療用藥原則

（1）需明確：HT是維持圍絕經期和絕經后婦女健康全部策略（包括關于飲食、運動、戒煙和限酒等生活方式建議）中的一部分；（2）HT是醫療措施，須在有治療的適應癥（性激素缺乏的臨床癥狀和體征），并且沒有禁忌癥的情況下方可使用；（3）治療應采用個體化方案，根據癥狀、患者要求解決的臨床問題和預防需求；結合相關檢查結果、個人史、家族史等綜合因素，評估并擬定治療方案；（4）HT的女性應該至少每年進行一次臨床隨訪，包括體格檢查； 更新病史和家族史；評價效果后制定繼續治療方案。

（三）性激素藥物簡介

性激素包括雌激素、孕激素、雄激素。更年期性激素治療通常使用雌激素和孕激素，非特殊需要，較少使用雄激素。雌、孕激素種類、劑型都很多。種類有天然與合成兩大類制劑，臨床提倡使用天然制劑。劑型有口服、經皮膚、經陰道、注射等劑型。使用何種藥物及何種方法，應在?？漆t生指導下實施。

（四）風險及其他獲益評估

（1）已有充分證據證明HT可以有效預防絕經或繼發性閉經引起的骨丟失，降低所有骨質疏松癥相關的骨折的發病率；HT對結締組織、皮膚、關節和椎間盤有益，可以作為50～60歲具有高骨折風險絕經女性的一線治療選擇。但在60歲以上女性中，不推薦以單純預防骨折為目的而進行HT。HT對骨丟失的保護作用在停止治療后會有不同程度的降低[33]。

（2）有證據表明如果在圍絕經期開始性激素治療，可通過改善血管內皮功能、血清膽固醇水平、血糖代謝和血壓對心血管起到保護作用（即“時間窗”概念），從而降低心血管疾病的風險。＜60歲、無心血管病史、絕經少于10年的女性，HT可降低冠心病的發病率和死亡率；年齡＞60歲、絕經超過10年的女性，不建議單純為預防冠狀動脈疾病實施HT。60歲以上的女性HT應在權衡所有風險及獲益之后進行。

（3）HT可通過改善胰島素抵抗，降低糖尿病的風險。同時對心血管疾病的其他危險因素如血脂譜和代謝綜合征有積極的影響。

（4）有證據表明60歲以前使用HT，患乳腺癌的風險很小（發生率＜每年0.1%），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風險。

（5）研究顯示口服HT可以降低結直腸癌風險，但不推薦單獨使用HT預防結腸癌。

（6）靜脈血栓栓塞是口服HT的風險之一，其風險與性激素藥物種類、劑量、用藥方法、年齡和體重指數等密切相關。非口服HT避免了肝臟首過效應，可能對血栓風險增高的患者有益，60歲以前危險性很小。

（7）有子宮的婦女使用雌激素治療同時需加用孕激素，以保護子宮內膜，防止因單純使用雌激素導致子宮內膜增生。

（8）由阿茲海默氏病引起的癡呆女性，有限的臨床試驗證據證實HT并不能改善癡呆癥狀或延緩疾病進程。在圍絕經期的年輕女性中，HT可能會降低阿茲海默氏病的風險，但仍需更有力證據的支持[34]。

（9）性激素治療的有效性、獲益及風險與性激素藥物制劑、使用方法密切相關，天然制劑的風險更低。性激素治療的具體方案請參閱“絕經管理與激素補充治療臨床應用指南”。

四 附件

（一）乳腺自我檢查方法

檢查時間：月經來潮的7～10天內，如無月經，則可固定每月的某一天進行檢查。初次檢查時，詳細觀察自己兩側乳腺的正常情況，以后再檢查時可按此標準找出有無不正常表現。

檢查方法：視診即看和觸診即摸。

視診：最好站或坐在鏡子面前，面對鏡子對比觀察兩側乳腺：大小形狀有無不對稱和輪廓有無改變；注意外形有無微細變化，包括皮膚皺褶、凹陷、乳頭回縮等情況；注意乳頭有無血性分泌物；雙手舉過頭，稍微側過身，再從不同角度觀察乳腺輪廓是否變形以及皮膚是否有凹陷。

觸診：平臥于床上，被檢查的一側上臂高舉過頭，背部墊以小枕頭，使乳腺移到胸壁前面并平鋪于胸壁上，以利于檢查。先用右手檢查左側乳腺，應用食中無名指掌面捫摸，手指并攏平放，動作輕柔，切忌重按或抓摸，一般先由乳腺內側開始，自上而下，或以乳頭為中心呈放射狀觸摸（如下圖），隨后把左手放下，再以右手觸摸它的外上方，外下方及乳暈、腋窩部。觸摸兩側乳腺的感覺應該是一樣，倘若發現一側乳腺異常，可同時與對側相同部位進行反復對比觸摸，特別注意仔細觸摸乳腺的外上象限，了解有無腫塊、腺體厚度或其它異常改變，因外上象限發生腫瘤的機會較多，如果發現腫塊，應及時就診，以便早期診斷和治療。

（二）焦慮、抑郁自評量表及診斷標準

1.焦慮自評量表

焦慮自評量表

注：焦慮自評量表的主要評定依據為項目所定義的癥狀出現的頻度，共分4級：沒有或很少時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。正想評分題，依次評為1、2、3、4。反向評分題（5、9、13、17、19題），則評分4、3、2、1。 焦慮自評量表的主要統計指標為總分。在自評者評定結束后，將20個項目的各個得分相加，即得總粗分。然后通過公式轉換：Y=in+（1.25X）。即用粗分乘以1.25后，取其整數部分，就得到標準總分（Y）

2.抑郁自評量表

抑郁自評量表

注：抑郁自評量表的主要評定依據為項目所定義的癥狀出現的頻度，共分4級：沒有或很少時間；小部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。正想評分題，依次評為1、2、3、4。反向評分題（2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題），則評分4、3、2、1。

抑郁自評量表的主要統計指標為總分。在自評者評定結束后，將20個項目的各個得分相加，即得總粗分。然后通過公式轉換：Y=in+ （1.25X）。即用粗分乘以1.25后，取其整數部分，就得到標準總分（Y）

臨床使用時可采用抑郁嚴重指數（0.25～1.0）來反映被測試者的抑郁程度。

抑郁嚴重指數=粗分（各條目總分）/80（最高總分）

抑郁程度判斷方法：無抑郁（抑郁嚴重指數＜0.5）；輕度抑郁（抑郁嚴重指數0.5～0.59）；中度抑郁（抑郁嚴重指數0.6～0.69）；重度抑郁（抑郁嚴重指數0.7及以上）。

3.診斷標準

【癥狀標準】

以心境低落為主，并至少有下列4項：

（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（4）自我評價過低、自責，或有內疚感；（5）聯想困難或自覺思考能力下降；（6）反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。

【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

【病程標準】

（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周；（2）可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。

【排除標準】

排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

（三）改良kupperman評分量表

指導語：下面一些問題是關于您最近2周身體情況，請選擇或填寫最符合您近2周實際情況的答案畫勾（√）。

1.潮熱出汗

①無 ②＜3次/d ③3～9次/d ④≥10次/d

2.感覺異常

①無 ②與天氣有關 ③平常有冷熱痛麻木感 ④冷熱痛感喪失

3.失眠

①無 ②偶爾 ③經常，安眠藥有效 ④影響工作生活

4.情緒波動

①無 ②偶爾 ③經常，無自知覺 ④自知、不能自控

5.抑郁、疑心

①無 ②偶爾 ③經常，能自控 ④失去生活信心

6.眩暈

①無 ②偶爾 ③經藏，不影響生活 ④影響生活

7.疲乏

①無 ②偶爾 ③上四樓困難 ④日常生活受限

8.骨關節痛

①無 ②偶爾 ③經常，不影響功能 ④功能障礙

9.頭痛

①無 ②偶爾 ③經常、能忍受 ④需服藥

10.心悸

①無 ②偶爾 ③經常，不影響 ④需治療

11.皮膚蟻走感

①無 ②偶爾 ③經常，能忍受 ④需治療

12.性生活

①正常 ②性欲下降 ③性生活困難 ④性欲喪失

13.泌尿感染

①無 ②偶爾 ③＞3次/年，能自愈 ④＞3次/年，需服藥

注：基本分：第1題為4，第2、3、4、11、12題為2，第5、6、7、8、9、10題為1。

癥狀指數：①為0分，②為1分，③為2分，④為3分。

癥狀評分=基本分×癥狀指數

總分：各癥狀指數之和

病情程度評價標準：輕度（總分為15～20），中度（總分為20～35），重度（總分＞35）。

（四）國際骨質疏松癥基金會（NOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題

只要其中一項回答“是”即為陽性。

（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？

（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折的情況？

（3）您經常連續3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？

（4）您身高是否比年輕是降低了（超過3 cm）？

（5）您經常大量飲酒嗎？

（6）您每天吸煙超過20支嗎？

（7）您經常腹瀉嗎？（由于消化道疾病或腸炎）

（8）女士回答：你是否在45歲前絕經？

（9）女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經（除了孕期）？

（10）男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？

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[2]中國營養學會.中國居民膳食營養素參考攝入量.北京:科學出版社,2014.

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R749.4

A

ISSN.2095-8803.2016.02.021.12

張 鈺