住院不合理醫囑干預情況分析及對策

何彩婷 廖麗文 彭倩華

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住院不合理醫囑干預情況分析及對策

何彩婷 廖麗文 彭倩華

【摘要】目的 探討住院不合理用藥情況，分析原因，適當干預，以確保住院患者用藥安全。方法 對中山大學附屬第一醫院2014年1－12月1096 332條住院醫囑進行實時審核，對不合理醫囑通過電話告知方式進行干預，同時對不合理醫囑進行整理歸類，統計分析。結果 1096 332條住院醫囑中，不合理醫囑1285條，占0.1％，干預后被采納醫囑1104條，占85.9％；不合理用藥醫囑類型主要包括用法用量不合理、總量不正確、規格不正確、重復用藥、醫囑類型錯誤、錯發出院帶藥藥物、配伍禁忌。結論 藥師通過對醫囑進行審核，可提高住院患者的用藥安全性、合理性及有效性。

【關鍵詞】住院醫囑審核；干預情況；合理用藥

中山大學附屬第一醫院，廣東廣州 510800

處方管理辦法（衛生部令第53號）第35條：藥師應當對處方用藥合理性進行審核[1]。為確保住院患者用藥合理，住院藥房藥師在調劑前，應對住院醫囑的適宜性進行審核。審核若發現有不合理用藥時，應聯系處方醫師，提出疑問，同時給予醫師合理性使用建議，并在《住院藥房不合理醫囑干預登記表》（圖1）上進行記錄。本研究就住院不合理用藥情況進行原因分析，適當干預，以確保住院患者用藥安全，現報道如下。

圖1　住院藥房不合理醫囑干預登記表

1 資料與方法

審核我院2014年1－12月1096 332條住院醫囑，對不合理醫囑通過電話告知方式進行干預，同時對不合理醫囑進行整理歸類，統計分析。

2 結果

2.1 住院醫囑合理性分析 1096 332條住院醫囑中，不合理醫囑1285條，占0.1％；干預后被采納醫囑1104條，占85.9％，見表1、圖2。

表1　2014年1－12月1096 332條住院不合理醫囑干預情況

圖2　2014年1－12月住院不合理醫囑干預成功比例

2.2 不合理醫囑類型分析 不合理醫囑類型及問題見表2、圖3。

表2　1104條不合理用藥醫囑類型分析

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 用法、用量不合理 ①如口服地高辛片（0.25 mg/片），1.25 mg/次，1次/d；經與醫師確認后，修改為每次0.125 mg，1次/d，口服。地高辛治療窗窄，治療量和中毒量之間相差較小，若用量不當，易引起強心苷中毒，加重患者病情。②碳酸氫鈉片（500 mg/片），1 mg/次，3次/d，口服；聯系醫師后修改為每次1000 mg，3次/d，口服。給藥劑量過少，為500/1，估計是錄入錯誤，醫師錄入時誤以為單位是g所致。③復方磺胺甲噁唑片（480 mg/片），0.96 g/次，4次/d，口服；聯系醫師，提出理論依據后，修改為每次1.92 g，2次/d，口服。磺胺甲唑（SMZ）和甲氧芐氨嘧啶（TMP）的血消除半衰期（t1/2b）分別為10 h和8～10 h，任意增加用藥次數易引起蓄積中毒。

3.1.2 總量不正確 ①洛索洛芬（60 mg/片）30 mg ST，總量105片，實為30 mg ST，總量1片。②氯吡格雷（75 mg/片），75 mg/次，1次/d，口服，總量225片；干預后修改醫囑為75 mg/次，1次/d，口服，總量1片。

3.1.3 規格選擇不當 ①切諾腸溶軟膠囊（0.3 g/粒），0.12g/次，3次/d，口服；聯系醫師后修改為（兒童）切諾腸溶軟膠囊（0.12 g/粒），0.12 g/次，3次/d，口服。軟膠囊難以切分，醫院應有相同成分兒童規格藥品。②諾和靈-R筆芯（生物合成人胰島素）（3 ml:300 iu），4 iu靜脈滴注；聯系處方醫師，確認選錯規格，實為諾和靈-R（生物合成人胰島素）（10 ml:400 iu），4 iu加入大輸液中靜脈滴注。胰島素筆芯一般與同系列筆配套使用，用于皮下注射，罕見采用筆芯內胰島素靜脈滴注。

3.1.4 重復給藥 ①枸櫞酸莫沙必利片（5 mg/片），3.4 mg/次，每8小時1次口服+鹽酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，3次/d，口服。合并使用兩種作用機制相同的藥物，會導致劑量和作用重復，易發生用藥過量和藥物不良反應[2]。且該病區為兒科病區，對于兒童用藥，更應提高警惕。干預后修改為為鹽酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，每8小時1次，口服。②厄貝沙坦片（150 mg/片），150mg/次，1次/d，口服，聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150 mg/12.5 mg），1片/次，1次/d，口服。兩種藥物均有相同成分相同劑量的厄貝沙坦，亦為重復給藥。干預后修改為厄貝沙坦片（150 mg/片），150 mg/次，1次/d，口服，聯合氫氯噻嗪片（25 mg/片），12.5 mg/次，1次/d，口服。③血栓通膠囊（0.18 g/粒），2粒/次，3次/d，口服，聯合復方血栓通膠囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。血栓通膠囊主要成分為三七總皂苷，而復方血栓通膠囊亦含有三七成分，聯系醫師后修改為復方血栓通膠囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。據統計，大部分重復給藥的原因是醫師在查房后對長期醫囑進行更改時，未將舊的醫囑刪除所致。

3.1.5 配伍禁忌 審核發現唯一1例，是尼莫地平片（30 mg/片），18 mg/次，3次/d，口服，聯合苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。兩種以上有配伍禁忌藥物聯合使用，其治療作用可減弱或增強，未能達到預期治療效果，甚至能導致不良作用或毒性增強，易引起藥物不良反應。口服尼莫地平與抗癲藥苯巴比妥、苯妥英或卡馬西平聯合應用可明顯降低尼莫地平療效，因此禁止聯合應用。聯系醫師，說明情況后修改為苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。

3.1.6 錯發藥物 住院口服制劑藥品實行單劑量配發，注射劑按日劑量發藥。常有出院帶藥醫囑，醫師錄入時未選擇“出院帶藥”類型，發送至住院藥房臨時醫囑。如苯磺酸氨氯地平片（5 mg/片），5 mg/次，1次/d，口服，總量60片發送至臨時醫囑，聯系醫師后修改為出院帶藥醫囑，未予發藥，病區打印退單，退費后重新發送醫囑至出院帶藥窗。

3.1.7 醫囑類型錯誤 如丙戊酸鈉口服溶液（300 ml: 12 g），5 ml/次，2次/d，口服，因不可拆分，系統默認收費單位為瓶。醫師錄入醫囑時若選擇長期醫囑，系統會根據用法用量，一次發送2瓶至住院藥房。而根據實際用量，1瓶足以供患者使用30 d。

3.2 不合理用藥原因分析 ①信息系統不完善：醫囑類型錯誤如能在醫師錄入醫囑時提示選擇囑托，出院帶藥錯發能限制住院醫囑用藥療程，則可極大程度地減少不合理醫囑出現的次數；②醫師對藥物劑量、劑型、給藥途徑、藥物理化特性、藥代動力學規律不熟悉；③護理人員審查住院醫囑時不嚴格；④醫師從疾病需要單方面開取醫囑，并未全面考慮藥物聯用可能產生的相互作用。

4 對策

4.1 前瞻干預 藥師在調劑前，應對醫囑進行審核。一旦發現有用藥不適宜的情況，及時聯系處方醫師確認，或重新開具醫囑。以藥品說明書、法律法規及相關診療指南為依據，同時掌握溝通方法與技巧，使醫師能愉快地接受。

4.2 完善醫院信息系統 醫師開具醫囑用法用量異常、住院用藥療程超過單日劑量、藥物聯用不當、重復給藥、存在配伍禁忌時，系統能自動彈出對話框，提示醫師存在相應問題，不能發送醫囑，要求醫師修改后，方能成功發送醫囑。

4.3 及時對藥師進行培訓 及時對藥師進行培訓，更新藥學領域新知識，如老藥新用等臨床用藥新進展，并將其及時反饋至臨床科室，加強與臨床科室的溝通合作，在指導臨床合理用藥中充分發揮作用。

4.4 更新醫護人員臨床用藥知識 開設藥學相關繼續教育課程，對醫師、護理人員進行相關合理用藥知識培訓[3]，并及時更新醫護人員臨床用藥知識。

5 結論

本研究中，對住院醫囑進行實時審核并干預，不合理醫囑干預成功率逐步提高。住院患者病情均較重，不合理醫囑可造成用藥錯誤，危害患者健康，甚至危及患者生命安全。藥師通過對醫囑進行審核，可提高患者在住院用藥中的安全性、合理性及有效性。電話溝通干預直接快速，但只是臨時應急措施，應定期總結不合理用藥醫囑相對集中的科室與類型，向相應科室負責人反饋，并進行處理；還要加強組織醫師和藥師進行合理用藥專題培訓，醫師、藥師雙重把關，保證患者用藥安全、經濟、有效。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法·衛生部令第53號[S].北京,2007.

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[3] 田麗娟,于培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國藥房,2005,16(16):1204-1206.

【中圖分類號】R197.323.1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.011