克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位

摘要：目的 探討克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位的效果。方法 我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位17例并術后隨訪進行腕關節功能評分。結果 患者均門診1～6 w密切隨訪，6月～18月定期隨訪復查X提示所有患者骨折愈合，骨折塊關節面平整，掌傾角恢復，橈偏角，橈骨長度力線均恢復，Green-O'Bfien的腕關節功能評分標準優10例良4例可2例較差1例，優良率82.4%。結論 克氏針臨時固定后外支架固定，切口明顯減小，減少切口感染及術后粘連的機率，同時有效的避免了正中神經、橈神經麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關節運活動度增加，關節面平整避免了骨性關節炎發生。并且該方法比切開復位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關節僵硬等并發癥，恢復橈骨遠端關節面平整，橈骨遠端掌傾角及尺偏角的恢復。

關鍵詞：克氏針加外固定架；橈骨遠端骨折合并月骨脫位；骨膜剝離

骨科臨床中橈骨遠端骨折常見，在成人所有骨折中約占15%[1]，橈骨遠端骨折并月骨脫位較少見，普通橈骨遠端骨折大多數大部分經手法復位石膏固定效果較好；但是骨折碎裂嚴重，骨折塊移位明顯往往很難通過手法復位成功，勉強復位也難以石膏固定維持復位，導致保守治療失敗，腕關節畸形、疼痛、骨關節炎等并發癥發生。少數病例外傷暴力較大橈骨遠端骨折合并月骨脫位保守治療更加難以獲得有效的復位和固定。因此我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位17例，取得了滿意的療效，現報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年2月橈骨遠端粉碎性骨折合并月骨脫位患者共17例，其中男12例，女5例；年齡36～68歲，平均53.2歲。致傷原因：高處跌傷11例，交通傷6例。均為新鮮閉合性骨折并月骨脫位，骨折骨折按AO分型： B1型6例，B2型6例，C1型5例，受傷至手術時間0～6 d。

1.2治療方法 術前完善血常規、生化、凝血功能、腕關節X線正側位檢查，腕關節CT平掃并三維重建等檢查，采用臂叢麻醉，上肢扎止血帶常規消毒鋪巾，在麻醉狀態下復位C臂機透視，透視下復位不佳采用克氏針撬撥復位或有限切開復位關節面，月骨脫位閉合復位，閉合復位困難者有限切開復位克氏針固定維持復位，再使用腕關節外固定架。自橈骨背側和第二掌骨橈骨背側做2個長約1 cm的小切口，止血鉗分離第二掌骨橈骨背側切口，避開指伸肌腱和橈神經淺支。分別于兩切口內各電鉆鉆孔2個并各擰入2枚外固定針，使 4枚外固定針在一個平面上，安裝腕關節外固定架，再通過外支架撐開恢復長度，再掌傾尺偏恢復橈偏角和掌傾角，碎裂嚴重關節面交叉克氏針臨時固定，月骨復位后克氏針固定，C形臂X線機透視滿意后鎖定外固定架。分別于術后1 w、2 w、3 w、4 w、6 w、復查X片，4 w后把外支架調到伸直位，月骨克氏針固定6 w， 6 w拔除克氏針，6～8 w取出外支架。

1.3療效評定 采用Cooney等[2]改良的Green-O'Bfien的腕關節功能評分標準：分別從疼痛、功能、伸屈角度、把持力4個方面進行評分。①疼痛：無疼痛25分，偶爾輕痛20分；可耐受的中等疼痛15分，劇痛0分；②功能：恢復往常工作和生活25分，恢復往常工作和生活有限20分，失業但有一定勞動力、生活能自理15分，失去勞動能力0分；③伸屈角度：患腕伸屈角度≥120°為25分，91°～119°為l5分，61°～90°為10分，31°～60°為5分，≤30°為0分；④把持力：正常把持力25分，正常把持力的75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49% 為5分，0%～24% 為0分。總分90～100分為優，80～89分為良，65～79分為可，<65分為差。

2結果

17例患者均隨訪，分別于術后1～6 w密切隨訪，術后2月～18月定期隨訪，定期復查X片，術后1年骨折均愈合良好關節面平整，掌傾尺角橈偏角恢復，橈骨長度恢復良好，Green-O'Bfien的腕關節功能評分標準優10例良4例可2例較差1例，優良率82.4%。

3討論

橈骨遠端骨折合并月骨脫位骨折多有明顯的短縮，側方及掌背側移位，遠端關節面碎裂，此類患者骨折部位損傷嚴重，局部出血多，腫脹明顯合并月骨脫位后，手法復位及石膏托固定不能維持復位，導致骨折的再移位及丟失，甚至月骨脫位后無法復位而失敗。并且橈骨遠端骨折合并月骨脫位往往受傷暴力大，也導致手法復位無法成功，需要手術治療，常用的手術方法有切開復位內固定術包括背側入路鋼板內固定和掌側入路鎖定鋼板內固定術。但是有報道表明，切開復位鋼板內固定術術后并不能明顯提高橈骨遠端骨折術后遠期療效[3]。國外學者Owers認為[4]背側入路對及背側T型板對拇長伸肌腱干擾較大，也有學者報道，掌側入路LCP術的常見并發癥有：拇長伸肌腱激惹，腕管綜合征，橈神經淺支麻痹，腕關節運動性疼痛，螺釘松動，骨性關節炎等[5]。而合并月骨脫位切開復位手術切口比單純橈骨遠端大，需要切開腕管分離掌長肌正中神經。Lattmann等認為可導致正中神經感覺障礙[6]，更增加了腕關節粘連和感染的機率。

月骨復位后需石膏固定6 w以上，長時間石膏固定術后腕關節功能很差，因此我們采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位，取得滿意效果，術后復查X骨折復位愈合良好，月骨無再脫位。術后腕關節功能評分優良率優良率82.4%。該治療方法的好處就是麻醉狀態下閉合復位術中透視，透視下復位不佳采用克氏針撬撥復位或有限切開復位關節面，月骨脫位閉合復位，閉合復位困難者有限切開復位克氏針臨時固定后外支架固定，手術時間短，切口明顯減小，減少切口感染及術后粘連的機率，同時也避免了正中神經、橈神經麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關節運活動度增加，關節面平整避免了骨性關節炎發生。并且該方法比切開復位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關節僵硬等并發癥，保證了橈骨遠端掌傾角及尺偏角的恢復，采用外固定架可以早期保護下功能鍛煉，減少腕關節的強直及功能丟失，利于早期功能鍛煉。對于難復位骨折塊或關節面復位不滿意可借助克氏針撬撥復位或有限切開復位，能保留骨膜組織，較少破壞骨折部位血供，采用交叉固定可以大大提高固定的度，有效防止骨折的再移位，縮短手術時間且克氏針不需要切開取出。并且外固定支架具有軸向持續牽張作用，閉合復位則利用關節周圍肌腱韌帶等軟組織牽張來維持骨折復位和防止骨折再移位，具有操作簡單，創傷小，對骨折血運影響小，無取內固定的二次創傷及治療費用低等優點[7]。外固定架固定時間長可能出現釘道感染、骨折，術后應加強釘道護理避免感染。

綜上所述，克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位是臨床上較好的治療方法。

參考文獻：

[1]DAVIS D I，BARATZ M.Soft tissue complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（2）：229-235.

[2]Cooney WP，Bussey R，Dobyns JH，et a1.Dificult wrist fractures. Perilunatefracture-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop RelaeRes，1987（214）：136-147.

[3]譚平先，葉淦湖，候之啟，等.鋼板與外固定支架治療橈骨遠端不穩定骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（1）：35，37.

[4]Owers KL，Lee J，Khan N，et a1.Ultra.sound changes in the extensor pollicis lon-gus tendon following fractures of the distal mdjHs--a preliminary report[J].J Hand Surg Eur Vol，2007，32（4）：467-471.

[5]Wichlas E Haas NP，Disch A，et a1.Complication rates and reduction potential of palmar versus dorsal locking plate osteosynthsis for the treatment of distal radius fractures[J].J Orthop Traumatol，2014，15（4）：259-264.

[6]LATTMANN T，DIETRICH M，MEIER C，et a1.Comparison of 2 surgical approaches for volar locking plate osteosynthesis of the distal radius EJ[J].J Hand Surg Am，2008，33（7）：l135-1143.

[7]Williksen JH，Frihagen E Hellund JC，et a1.v0 locking plates versus externalfixationand adjuvant pinfixationinunstable distal radius fractures：a randomized，controlled stud） [J].J Hand Surg AM，2013，38（8）：1469-1476.

編輯/丁一