門脈高壓癥的圍手術期護理干預

摘要：目的 探討門脈高壓上消化道出血圍手術期有效的護理干預。方法 對2010年2月～2014年10月間收住我科的38例肝硬化門脈高壓并上消化道出血進行手術患者的情況進行分析，通過術前術后護理干預，并對結果進行總結。結果 經有效的護理干預，38例患者均未出現嚴重焦慮、抑郁、緊張等不良心理問題。僅出現較低的出血、感染、肝性腦病等并發癥發生率。結論 有針對性的圍手術期護理干預，對肝硬化門脈高壓術后患者降低死亡率與并發癥、提高生存質量有非常重要作用。

關鍵詞：肝硬化；門脈高壓；上消化道出血；護理干預

各種原因引起的肝硬化、門脈高壓癥并發食道、胃底靜脈曲張出血是嚴重影響患者健康的重大疾病之一，首次出血死亡率可達10%～50%。而脾切除加食管下段及胃底靜脈離斷術是治療門脈高壓、上消化道出血重要術式。手術治療近期止血效果明顯，但在圍手術期及恢復過程中也存在一些心理、病理問題的發生。本文探討了門脈高壓上消化道出血圍手術期有效的護理干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月～2014年10月收住我科的38例，男24例，女14例；年齡18～68歲（平均59歲）。術前有2次或以上的上消化道出血史8例，1次有12例，其余為急性出血18例。Ⅰ°脾腫大8例，Ⅱ°脾腫大10例，其余均為Ⅲ°脾腫大。有脾功能亢進31例。B超，CT或MRI檢查提示：肝臟彌漫性結節性病變，門靜脈增寬，脾臟增大。除5例急性大出血不允許而需急診手術外，其余患者行X線鋇餐造影和/或電子胃鏡檢查，提示有中度食管靜脈曲張10例、重度食管靜脈曲張23例。后者既往行曲張食管靜脈套扎術4例，行曲張食管靜脈介入栓塞2例。肝功能按分級A級24例，B級13例，C級1例。均行脾切除加賁門周圍血管離斷術，其中5例急診手術，另外13例急性出血經控制后轉擇期手術。其它20例擇期手術。

2 結果

37例患者痊愈出院，其中有1例術后第4 d因肝性腦病死亡。術后有并發癥6例。其中，術后腹腔出血再次手術止血1例，傷口感染1例，肺部感染2例，脾窩積液2例。未出現上消化道再出血等短期并發癥。平均住院時間15.5 d（12～31 d）。術后隨訪3～56個月，獲得隨訪資料36例，無再出血和肝性腦病，白細胞及血小板均恢復正常范圍。食管X線鋇餐或胃鏡檢查：食管下端曲張血管明顯減輕8例，完全消失26例。有2例未行檢查。

3 護理措施

3.1術前護理

3.1.1重視患者的心理護理 此類患者多有慢性肝病過程，有的甚至有多次住院經歷，有出血或現期出血，因此患者多有焦慮，煩燥，心理負擔很重。同時對治療疾病缺乏信心，因此做好溝通解釋非常重要[1]。詳細講解此種手術的必要性與重要性，樹立戰勝疾病的信心。

3.1.2加強術前生活指導 術前應戒煙，進行呼吸功能方面訓練，包括腹式呼吸、縮唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的訓練。術前飲食在兩方面給予重視，一是對擇期手術患者本身長期慢性肝病，營養差，術前需給予靜脈護肝，營養外，應向患者進食低脂、高熱量、高蛋白（肝性腦病除外）、高碳水化合物、高維生素的易消化低鹽飲食。二是患者有中重度食管胃底靜脈曲張，有的甚至剛停止出血，因此應進食無刺激性和非粗糙堅硬的食物，以免引起食道靜脈破裂再次出血。對于急性出血患者要嚴格禁食。還要重視患者的口腔護理。做到口腔清潔。術前都要上胃管，甚至尿管。要解釋上這些管道的重要性。上胃管時動作要輕柔，避免再次出血。

3.1.3加強護肝治療 此類病均有不同程度的肝功損害，出現GPT，黃疸指數，凝血機制等異常，可出現貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂。術前要盡可能加以糾正。

3.2術后護理

3.2.1嚴格生命體征監測 患者術后要進入ICU病房進行生命體征監測。術后嚴密監測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。由于均使用止痛泵，要重點觀察患者意識，以早期發現肝性腦病。密切觀察呼吸及肺部情況，清醒患者應鼓勵咳痰，定時翻身拍背，若發現異常及時報告醫生。轉入病房后不能掉以輕心，仍需定時給予監測[2]。

3.2.2患者行脾切除及斷流術后，除了有胃管尿管，還有腹腔引流管。胃管在斷流術后顯得非常重要，斷流術后部分迷走神經已切斷，胃排空可能出現障礙，因此要保持胃腸減壓應通暢，負壓吸引。還要觀察胃管量及色澤。判斷胃內有無出血情況，手術后24 h內，胃液多呈暗紅色，3～4 d后逐漸減少至清亮。若有鮮紅色液體持續吸出或嘔出，說明術后有上消化道再出血應及時通知醫生。腹腔引流管要固定妥貼，每天要觀察引流液的顏色及引流量，一旦發現有多量出血，應及時報告醫生，以進行相應的處理。本組1例術后4 h腹腔引流血性液約400 mL，及時手術止血恢復。

3.2.3術后并發癥的防治 患者行脾切除及斷流術后，肝功本身處于代償期或已處于失代償期，手術又是一大的打擊，術后很快會出現腹水，肝功能損害加重，嚴重會有肝功能衰竭及肝性腦病發生。因此要注意護肝治療。糾正低蛋白，貧血。加強支持治療，注意水電解質的平衡。注意患者意識，神志方面的觀察，同時注意有無黃疸、尿少等情況。本組有1例術后4 d出現意識變化，我們及時發現通知醫生，雖及時采取措施但由于病情過重而死亡。

3.2.4術后感染的防治 本組患者術后切口感染1例，切口部分敞開引流治愈，肺部感染2例，脾窩積液2例，臨床表現為高熱，白細胞計數明顯升高。本組患者術后大部分有發熱。但很少體溫超過38.5℃，若超過38.5℃多提示有感染發生。應采用針對性的處理措施，觀察切口，換藥引流。鼓勵多咳漱，咳痰，霧化吸入。選擇合理的抗生素控制感染。降溫多采用物理方法，如溫水擦浴、冰袋降溫，必要時藥物降溫。2例脾窩積液中1例抗感染處理吸收，1例經B超導引穿刺治愈。

3.2.5出院指導 脾腫大，脾亢，食管胃底靜脈曲張等是肝硬化門脈高壓所致。切脾及斷流只是治標，解決并發癥的問題。肝炎或血吸蟲等原發疾病仍然存在，出院后患者仍需行護肝，護胃等治療。合理安排生活與工作。注意飲食的營養與內容，按時復查。

行之有效的圍手術期護理干預是保證脾切除，斷流術手術成功及患者快速康復的重要因素之一。在門靜脈高壓癥圍手術期護理過程中，按照患者的病情及心理特點，采取合理有效的護理干預，增強患者的信心與配合，只有這樣才能更加有利于患者的康復。

參考文獻：

[1]路道連外科手術患者的心理護理[J].中國醫學創新，2009，4.

[2]黃金蓮.改良聯合斷流術治療門靜脈高壓癥患者的護理[J].護理研究，2003.

編輯/羅茗柯