預給氧快速順序誘導食管引流型喉罩全麻對腹腔鏡膽囊切除術胃脹氣的影響

摘要：目的 觀察預給氧快速順序誘導食管引流型喉罩通氣全麻對腹腔鏡膽囊切除術中胃脹氣的影響，及術后惡心嘔吐發生率。方法 實施手術的60例腹腔鏡膽囊切除術患者ASAⅠ～Ⅱ，采用隨機數字表法分為預給氧快速順序誘導食管引流型喉罩組A組（30例）和正壓給氧常規快誘導食管引流型喉罩組B組（30例）。觀察氣腹后胃脹氣發生率及程度，記錄胃脹氣評分，影響手術操作置入胃管減壓例數，隨訪術后惡心嘔吐病例數。結果 A組無1例胃脹氣（0%），視覺評分（3.86±1.48），B組胃脹氣10 例（33.3%），視覺評分（6.36±1.17），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；術中A組無1例置入胃管減壓，B組有5例置入胃管減壓，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后惡心嘔吐1例，B組惡心嘔吐6例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 預給氧快速順序誘導食管引流型喉罩通氣全麻用于腹腔鏡膽囊切除術，能有效預防胃脹氣，且通氣功能良好，血流動力學平穩，術后惡心嘔吐不良反應少。

關鍵詞：預給氧；快速順序誘導；食管引流型喉罩；胃脹氣；腹腔鏡膽囊

Effects of Advancing to Oxygen Rapid Sequence Induction of General Anesthesia with Proseal Laryngeal Mask Airway on Gastric Insufflation in Laparoscopic Cholecystectomy

CHANG Xu-fei，ZHANG Bao-lu

（Department of Anesthesiology， Yanqing District Hospital ，Peking University Third Hospital Yanqing Hospital， Beijing 102100，China）

Abstract：Objective To observe effectiveness of advancing to oxygen rapid sequence induction of general anesthesia with proseal laryngeal mask airway（PLMA） on gastric insufflation in laparoscopic cholecystectomy surgery， the rates of nausea and vomiting after surgery.Methods Sixty ASAⅠ～Ⅱpatients for adult undergoing laparoscopic cholecystectomy surgery，who were randomly divided into two groups，30 cases in each group.Group A were advanced to oxygen with no positive pressure ventilation before rapid sequence induction of anesthesia.Group B were given oxygen with positive pressure ventilation after rapid induction of anesthesia.Investigated and recorded the cases and dgree of flatulence after pneumoperitoneum ，the cases of gastric tube through PLMA ，the cases of nausea and vomting after surgery. Results There were no cases （0%）of gastric insufflation in group A，VAS（3.86±1.48），and 10 cases（33.3%） in group B，VAS（6.36±1.17），there was a significant difference between A and B（P<0.05）.There were no cases（0%） of inserting gastric tube in group A，and 5 cases of in group B，there was a significant difference between A and B（P<0.05）.There was one case of nausea and vomting in group A，6 cases of in group B，there was a significant between A and B（P<0.05）.Conclusion Advance to oxygen ，rapid sequence induction of general anesthesia with PLMA in LC，can prevent gastric insufflation，provide good ventilation function and hemodynamic stability，in which complications were less.

Key words：Advance to oxygen；Rapid sequence induction；Proseal laryngeal mask airway；Gastric insufflation；Laparoscopic cholecystectomy

喉罩通氣全麻用于腹腔鏡膽囊手術，操作簡單，且通氣可靠，在放罩和拔罩時對血流動力學影響小[1]。然而腹腔鏡膽囊切除手術操作空間相對狹小，如果在麻醉誘導過程中不能處理好給氧方式，會發生胃脹氣，影響手術視野，甚至還會增加反流誤吸等并發癥的發生率[2]。快速順序誘導（rapid sequence induction RSI）主要是充分的預氧合，快速按順序注射誘導藥，避免正壓通氣[3]，以減少胃內進氣率，減少術中胃脹氣、反流和誤吸的發生率。本文采用預給氧快速順序誘導，食管引流型喉罩通氣全麻觀察其對胃脹氣的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期預行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，ASAⅠ～II級，年齡25～60歲，性別不限，體重（62±13）kg，均無嚴重呼吸、循環系統疾病，無喉罩置入禁忌。隨機分成預給氧快速順序誘導食管引流型喉罩通氣組A組（30例）和正壓給氧常規誘導食管引流型喉罩通氣組B組（30例）。

1.2麻醉方法 所有患者術前均禁食12 h、禁水8 h，入室后開放上肢外周靜脈， A組誘導前采用面罩加壓自然吸氧5 L/min 5 min，然后經上肢靜脈注射咪達唑侖1 mg，舒芬太尼10μg，丙泊酚100 mg，羅庫溴銨30 mg，誘導后1 min開始插入天津美迪斯食管引流型喉罩；B組靜脈誘導前不用面罩加壓自然吸氧，按A組相同藥物誘導后正壓給氧1 min插入天津美迪斯食管引流型喉罩，接Primus Drager 麻醉呼吸機，潮氣量6～8 ml/kg、吸呼比1：2，呼吸頻率14次/min，術中持續輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。氣腹壓力均設為10～14mmHg。

1.3監測指標 術中采用FHILiPS intellivus監護儀連續監測血壓、心電圖、脈博血氧飽和度，觀察記錄入室時（T0）、誘導前（T1）（A組面罩自然吸氧5 min，B組吸空氣5 min）、誘導給藥后1 min置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、各時間點的MAP、HR、SpO2；氣腹后由同一名術者觀察胃脹氣情況，根據視覺模擬進行評分，如影響手術操作，由麻醉師經引流型喉罩置入胃管減壓，記錄置入胃管減壓例數，并隨訪患者術后出現惡心嘔吐例數。

1.4統計學方法 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用spss18.0軟件對數據進行處理，組內比較應用方差分析，組間比較應用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

A組與B組患者年齡、體重和麻醉手術時間比較t檢驗差異均無統計學意義，兩組各時間點的MAP、HR、SpO2組內比較和組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組無1例胃脹氣（0%），胃脹氣評分（3.86±1.48）；B組胃脹氣10 例（33.3%），胃脹氣評分（6.36±1.17），兩組胃脹氣例數及視覺模擬評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A組術中無1例置入胃管減壓，B組因胃脹氣影響手術操作有5例置入胃管減壓，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后惡心嘔吐1例，B組6例，兩組比較差異有統計學（P<0.05）。

3討論

全麻發生胃脹氣的可能因素，主要是常規麻醉誘導實施面罩正壓通氣，高壓氣流擴大了環咽肌，導致部分氣流擠入食管，當積氣量達3～4 ml后，可移至胃內，引起胃脹氣而發生胃擴張[4]。另外De Leon等[5]麻醉誘導過程中發現羅庫溴銨可使食管上括約肌壓力從基礎值40 mmHg降至15 mmHg以下，羅庫溴銨消弱了食管上括約肌對胃內進氣的阻斷作用，最終導致胃內進氣增加。Bouvet等[6]最新研究胃竇部進氣情況與氣道壓力有關，當氣道峰壓為10、15、20和25 cmH2O時的胃內進氣發生率，超聲法測得結果是19%、35%、53%和59%，而聽診法測得結果是0%、12%、41%和41%。勵春穎等[7]研究表明，15 cmH2O壓力控制模式行面罩正壓通氣，無肌松組胃內進氣發生率32.5%，羅庫溴銨組進氣發生率為55%，通過降低氣道壓而達到降低胃內進氣率，對飽胃患者并不安全。本觀察A組麻醉誘導中未給予正壓通氣，B組給予正壓通氣，結果A組的胃脹氣發生率為0%，B組胃脹氣發生率為33.3%，A組視覺評分為3.86±1.48，B組視覺評分為6.36±1.17，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察表明預給氧非正壓通氣能有效預防腹腔鏡膽囊切除術胃脹氣的作用。

快速順序誘導的關鍵是充分的預氧合和使用快速起效的藥物，預氧合的目的是置換肺泡內的氮氣，提高肺泡氧分壓，增加氧儲備，在插管前不出現低氧和二氧化碳蓄積[8]?？焖夙樞蚵樽砜煺T導要求起效迅速，肌松藥物的選擇和插入喉罩時機尤為重要。羅庫溴銨用于氣管插管，其起效時間短，60S即可插管[9]。本觀察中A組與B組均使用羅庫溴銨快速誘導，均在給藥后1 min時插入喉罩，兩組的血壓、心率和脈搏血氧飽和度在置入喉罩前后無明顯變化，組內組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組采取預給氧快速順序誘導方式，既保證了患者的氧合，又避免了正壓給氧帶來的胃脹氣問題。

食管引流型喉罩（Proseal Larynngeal Mask Airway ，PLMA），具有獨特的引流和雙氣囊結構，使呼吸道和消化道有效隔離，不僅對位效果好，具有良好的氣道功能，還可以放置胃管引流減壓[10]。A組采用預給氧快速順序誘導無胃脹氣發生，無1例置入胃管減壓，而B組采用常規快誘導正壓給氧導致胃脹氣，但因使用引流型喉罩，術中有5例置入胃管減壓，減輕胃脹氣保證手術的順利進行，但術后惡心、嘔吐發生率明顯高于A組。

綜上所述，預給氧快速順序誘導引流型喉罩在腹腔鏡膽囊切除術應用，不僅為患者提供充分的氧合，通氣功能良好，還有效地預防胃脹氣而引起的胃擴張，為手術提供良好的視野，且血流動力學變化穩定，對心血管影響小，減少了反流和誤吸，術后惡心嘔吐發生率低。

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編輯/申磊