腰椎滑脫癥的治療進展

摘要：腰椎滑脫癥是常見骨科疾病之一，其發病率高，臨床表現復雜，其治療方式主要有非手術和手術治療，多數患者可通過非手術治療緩解，但采用非手術方法治療無效時則須行手術治療。本病的治療方法多樣，如選擇不當，不僅療效不佳，還有可能出現嚴重并發癥，不僅給患者帶來巨大痛苦，還會增加其經濟負擔。因此，選擇適宜的治療方式對于患者來說具有重要意義，本文就腰椎滑脫癥的治療進展予以綜述。

關鍵詞：腰椎滑脫癥；保守治療；外科治療；進展

腰椎滑脫癥是指上位椎體相對于下位椎體部分或全部滑移的病理過程，其中最為常見的滑脫部位是L5節段，其次為L4，偶見L3節段[1]。患者常有腰臀部疼痛和下肢放射痛等臨床表現，合并腰椎管狹窄者甚至會出現間歇性跛行癥狀，病情嚴重時可累及馬尾神經，進而出現鞍區麻木，引發大小便功能障礙等癥狀[2]。腰椎滑脫癥約占腰腿痛患者的5%左右，大多數患者經藥物和物理治療等非手術方法治療后可有效緩解，但仍有20%的患者醫治無效而須行手術治療，目前在術式選擇尚仍存在較多爭議[3]。有鑒于此，本文結合國內外相關研究，對該病的治療進展作一綜述。

1 分類及治療概述

目前，Wiltse-Newman-Maenab分類法是臨床應用最廣的腰椎滑脫癥分類法，該分類法將腰椎滑脫癥分為發育不良性、峽部裂性、退行性、創傷性和病理性等5種。其中峽部裂性腰椎滑脫癥為峽部疲勞骨折、峽部拉長和峽部急性骨折，腰椎椎弓峽部為上下關節突之間的狹窄部分，峽部斷裂后可導致脊柱運動節段骨性結構發生破壞，進而出現腰椎滑脫；退行性腰椎滑脫癥又稱為假性腰椎滑脫，是指受腰部退行性病變、周圍韌帶松弛、關節突關節紊亂和椎體失穩等多種因素影響而出現的椎體滑脫，可壓迫神經根，出現下腰痛、下肢疼痛、坐骨神經痛等臨床癥狀，該病多發于50歲以上人群，易合并椎管狹窄或骨質疏松癥等疾病。此外，有學者認為腰椎滑脫癥可分為Ⅰ°～Ⅴ°，其中Ⅰ°滑脫是指0～25%的移位，Ⅱ°滑脫是指25%～50%的移位，Ⅲ°滑脫是指50%～75%的移位，Ⅳ°滑脫是指75%～100%的移位，而Ⅴ°滑脫則指>100%的移位[4]。

臨床治療腰椎滑脫癥時，一開始應明確患者的疼痛部位和性質，判斷其疼痛癥狀是否因腰椎滑脫所引起，是否合并有腰肌勞損、強直性脊柱炎或骶髂關節炎等其他可引發腰痛的疾病等。臨床發現，為數較多的腰椎滑脫癥患者無明顯癥狀，多在檢查中偶然發現。Beutler等[5]經長時間隨訪發現此類患者（無癥狀病例）的自然發展史通常是良性的，病情進展速度隨著年齡的增長呈下降趨勢。因此，包括Beutler在內的部分學者認為無癥狀的偶發病例無須接受手術治療，但該觀點并未得到所有學者的認同。有學者[6]認為如果患者腰椎滑脫移位在40%以上時，即使沒有癥狀也應接受融合術治療。目前，學者們普遍認為腰椎滑脫癥患者無明顯癥狀時無須接受手術治療，即便出現相應癥狀，也可先接受保守治療，須接受手術治療的患者多為保守治療無效或出現下肢神經根癥狀的患者，具體手術指征如下：有持續性腰背痛癥狀，保守治療后并無明顯緩解，且對患者生活造成嚴重影響；伴有椎管狹窄癥狀或持續性神經根壓迫癥狀；嚴重腰椎滑脫患者且伴有腰骶部畸形；經X線片檢查證實為滑脫進展者；雖然臨床癥狀不嚴重，但腰椎存在進一步滑脫的風險[7]。

2 非手術治療

目前，臨床治療腰椎滑脫癥患者的非手術治療方法主要有藥物治療和物理治療等，多適用于偶發且無明顯癥狀的病例，通常可有效緩解癥狀。

2.1藥物治療 麻醉藥物對于緩解腰椎滑脫癥所引發的疼痛具有明顯效果，但使用該藥物有長期的成癮性。國內有學者[8]采用鹽酸乙哌立松片治療出現腰背部疼痛的患者后療效令人滿意，而中醫藥在腰椎滑脫癥的治療方面具有其獨特優勢，高承峰[9]采用中醫藥封閉療法（獨活寄生湯穴位封閉治療）對50例本病患者進行治療后，療效較理想。

2.2物理治療 運動鍛煉、理療、有氧運動、減輕體重、戴腰圍或支具等方法對于治療腰椎滑脫癥所致腰背部疼痛均有顯著療效，有文獻報道單純的伸腰背肌鍛煉在治療本病所引起的腰背部疼痛在療效上與規律性的體育鍛煉并無明顯差異，而中醫推拿手法結合中藥熏蒸或中藥外敷等療效治療本病療效令人滿意[10]。其中手法可采用推肩扳臀法，中藥則可使用當歸（180 g）、黃芪（180 g）、川穹（150 g）、牛膝（150 g）、乳香（60 g）、大黃（60 g）、沒藥（60 g）、肉桂（60 g）、紅花（120 g）、杜仲（120 g）、續斷（120 g）、狗脊（120 g）、桑寄生（120 g）、蒼術（120 g）、五靈脂（90 g）和延胡索（90 g）研磨熬膏敷于患處，其療效尚佳。

3 手術治療

3.1神經減壓術 減壓是緩解重度腰椎滑脫患者癥狀的有效手段，但是否適用于輕度腰椎滑脫患者尚存在爭議。所采取的主要方法有全椎板或半椎板切除、節段性開窗等，而減壓范圍包括椎間盤、黃韌帶、惻隱窩和增生的關節突。以往有研究證實經單純減壓后大量患者可獲得理想的治療效果，但西永明等[11]經研究認為行單純減壓有可能進一步加重節段不穩，須在減壓時保留關節突并行橫突間植骨融合，以提高臨床療效，Sairyo等[12]建議在內鏡輔助下行微創神經減壓。目前，多數學者認為通過單側或雙側椎板開窗減壓可充分減壓神經根，如必須行椎板切除，則應附加脊柱融合術；若患者的癥狀由腰椎不穩定所引起且無椎管狹窄，為避免干擾椎管，通常只需行腰椎融合固定。

3.2脊柱融合術 堅強的生物性融合是獲得長期穩定性的重要保障，脊柱融合方法按植骨部位可分為椎間融合、后外側融合和椎體環周360°融合等，按使用器械與否可分為器械固定融合和非器械固定融合，而按手術入路可將椎間融合分為前路、后路和經椎間孔椎間融合，但上述方法哪種最為有效目前尚無定論。有研究認為[13]，椎體間植骨可提高骨融合的潛力，并可恢復椎間盤高度，有效優化矢狀面平衡、調整冠狀面的排列情況，但后外側融合在這方面的效果較為有限。Verlooy等[14]經研究表明后路內固定有助于獲得90%的優良臨床結果，而單獨使用后路椎間融合或前路椎間融合的非器械融合并不適用于腰椎滑脫癥的治療，不過目前尚無客觀證據證實哪種方法為最佳治療方案。

3.3腰椎滑脫復位術 目前，手術治療腰椎滑脫時是否需行滑脫椎體復位術和解剖復位尚無定論，有學者認為<50%的滑脫移位通常只需原位融合，而不管其滑脫類型或程度如何。有學者[15]則認為<33%的滑脫移位無需復位，反之則盡量爭取復位。對于長期形成的腰椎滑脫患者，多數學者不主張通過擴大手術強行完全解剖復位，因為此時通常難以完全復位，如強行復位可能會對已適應的解剖關系造成破壞，導致術后并發癥增多。

3.4脊柱內固定術 脊柱內固定術主要有堅強融合內固定、動態融合內固定和動態非融合內固定等方法，其中堅強融合內固定可通過內固定裝置矯正畸形，提高脊柱穩定性，有助于提高骨融合率，避免或減少假關節形成。Mihara等[16]經研究認為堅強內固定融合率明顯高于半堅強內固定和堅強內固定，但也存在腰部活動受限、臨近節段加速和脊柱動力學改變等并發癥，目前有關如何減少該內固定方法所帶來的負面效應的報道較少，尚缺乏有效方法來避免此種效應。LK韌帶成形、動力螺釘固定裝置、動態融合內固定系統、Twinttex動態固定系統和Crock-Yam-agishi（C-Y）固定系統是目前常見的應用于臨床的動態融合內固定系統，其可使用彈性材質（或微動裝置）分散堅強內固定負荷傳導，減少應力集中。動態非融合內固定是改變腰椎的負荷傳導及活動范圍的一種固定方式，其可有效改變脊柱運動節段的負荷傳遞方式，使失穩的腰椎接近或達到正常狀態的活動特性，進而實現動態重建腰椎序列，有大量研究報道其近期效果較為理想[17]。

3.5峽部關節處直接修復術 目前，學者們普遍認為椎弓崩裂多由下腰椎椎弓弓峽部的反復微創傷所致，這種疲勞骨折是峽部裂性腰椎滑脫的病理前提。近半個世紀以來，先后有醫生使用螺釘固定、鋼絲捆扎后方椎弓、椎板及橫突下鋼板固定開展臨床治療。

3.6 L5椎體切除術 該術式常用于治療重度腰椎滑脫患者（合并腰骶部畸形和脊椎矢狀面失衡）和高度滑脫手術失敗后的補救手術，國內有學者以V°滑脫患者為研究對象，采用前路L5切除術和后路RF復位固定進行治療后取得良好效果[18]。

3.7微創手術治療 近年來，隨著微創脊柱外科技術的進一步發展，經皮腰椎體間融合術、腹腔鏡下腰椎滑脫前路手術等腰椎滑脫癥的微創術式在臨床上的應用日益廣泛，其近期效果良好，但遠期療效尚待進一步隨訪。

4 結論

一直以來，醫學界對于采用何種術式治療腰椎滑脫癥缺乏定論，但隨著醫療技術的進一步發展，腰椎滑脫癥的治療現已取得長足進步。在實際工作應審慎選擇治療方案，做到以人為本，致力于做出科學的診治決策，以取得滿意療效，造福于患者。

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編輯/金昊天