雙鏡聯合膽管一期縫合治療膽石癥探討

摘要：目的 腹腔鏡下膽囊切除，術中聯合膽道鏡行膽總管切開取石、膽管一期縫合（laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS）治療膽石癥療效及可行性。方法 分析66例膽囊結石合并膽總管結石患者行雙鏡聯合膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合的臨床資料。結果 66例無死亡、中轉開腹病例，手術時間（98.23±29.41）min， 術中出血量（40.21±12.12）ml，術后首次排氣時間（2.27±0.7）d，術后住院時間（7.2 ±1.1）d。結論 雙鏡聯合膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合是安全有效的治療膽囊結石合并膽總管結石的微創手術。

關鍵詞：膽石癥；雙鏡聯合；膽管一期縫合

膽石癥是常見的疾病，其中約10%[1]為膽囊結石合并膽總管結石。傳統方法為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術，但其弊端明顯。如膽道出血、拔管困難、T型管脫出等。伴隨著腹腔鏡及內鏡技術在外科的應用，腹腔鏡下膽囊切除聯合纖維膽道鏡膽總管切開取石、膽管一期縫合術（laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS）在工作中得以應用。我院自2009年開展了LC+LBEPS，選取了術前檢查確診為膽囊結石同時患膽總管結石的病例。結合患者、家屬意見，66例行 LBEPSLC+LBEPS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組66例患者，男24例，女42例，男女比例1：1.75。年齡（42.3±9.2）歲。全部病例均經MRCP、腹部CT確診為膽總管或肝總管結石，且合并膽囊結石，膽總管直徑>9mm，均非泥沙樣結石，所有患者均為第一次上腹部手術。排除心肺、凝血功能障礙、不能耐受氣腹及全麻手術的，合并急性膽源性胰腺炎或急性化膿性梗阻性膽管炎，肝內膽管結石或膽總管下端占位的病例。

1.2方法

1.2.1手術方法：全麻后，頭高腳低30°，左側傾斜30°位，臍下置入12 mm穿刺套管，建立氣腹，在右側肋緣與腋前線和鎖骨中線的交點及劍突下放入5 mm、5 mm、12 mm的穿刺套管，游離出膽囊管和動脈，分別鉗夾，縱行切開膽總管前壁約1.2 cm，取石鉗取出結石，如結石位于膽總管下端，可試用吸引器擠推結石至膽總管切口，方便取石，從劍突下12 mm的穿刺套管，將數字纖維膽道鏡送進膽總管，探查其末端及肝總管，確認無結石殘留，4.0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，針距約1.2 mm，邊距約1.0 mm，打結松緊適宜，最后電勾將膽囊由肝臟上游離下來，吸凈腹腔殘留液，于文氏孔放置引流管一根，從右腋前線處切口引出體外。將標本袋通過劍突下切口取出，解除氣腹、縫合各小切口。

1.2.2術后處理 常規全量補液，排氣后逐漸恢復正常飲食，術后12 h下床活動，腹腔引流管無膽汁樣液體，24 h小于10 ml時拔管，術后8 d拆線。

1.2.3出院標準 患者大小便正常，體溫、飲食、術后復查肝功能正常，不需要靜脈補液，切口愈合良好，可自行下床活動。

2 結果

無死亡、中轉開腹病例，手術時間（98.23±29.41）min， 術中出血量（40.21±12.12）ml，術后首次排氣時間（2.27±0.7）d，術后住院時間（7.2±1.1）d，3例術后72 h內出現膽漏，患者腹痛、體溫高，有局限性腹膜炎，給予通暢引流，腹腔引流管作為T管處理，術后40 d拔管，患者痊愈，未行二次手術治療。

3 討論

膽石癥分為膽囊結石、膽管結石，膽總管結石可以引起急性梗阻性化膿性膽管炎、阻黃，感染性休克、誘發膽源性胰腺炎等，甚至導致死亡[2-3]，長期慢性膽道結石可誘發膽管癌。10%膽石癥患者為膽囊結石合并膽總管結石。對其治療，自19世紀末開始行膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術[4]，臨床效果顯著，手術成功率、結石清除率尚滿意，操作難度相對低，沿用至今。然而此手術對機體造成的損害大，術后恢復慢，弊端越來越明顯。

1973年經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）開始應用。已成為治療膽總管結石的首選[5]。85%的膽總管結石可通過EST進行清除。特別是直徑>1.5 cm的結石，對膽囊結石合并膽總管結石，聯合EST+LC成為治療的新思路，成功率在95%以上，并發癥發生率約10%。 但劉永鋒[6]等認為以犧牲Oddi括約肌功能為代表的\"微創\"手術，其實質是\"巨創\"的。故特別是年輕患者，乳頭切開影響遠期生活質量，盡量避免應用。

隨著腔鏡和內鏡技術的迅速普及。借助腹腔鏡、膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石術，成為膽囊結石合并膽總管結石治療的理想方法[7]。可以一次開刀，同時解決兩個疾病，部分病例，術前僅為膽總管結石的，膽囊行病理檢查時，常患有慢性膽囊炎，膽總管探查手術，應同時將膽囊切除。借助纖維膽道鏡的極佳通過性，雙鏡聯合下行膽總管切開探查取石，可以在不損傷Oddis括約肌的情況下，能徹底清除結石，綜合了目前膽道微創治療的許多優點。

雙鏡聯合膽總管探查后一期縫合還是留置T型管，還有異議[8]。之前認為應常規留置T型管，因為：①將膽汁外引流，降低膽道末端壓力；②如結石殘留，可通過T型管或T管竇道取出殘余結石；③利用其彈性擴張膽道及維持膽道的結構形狀，防止膽管塌陷，避免術后狹窄。但有弊端：①大量膽汁外流阻斷肝腸循環；②長時間帶管，促進結石復發，且可誘發膽管炎、出血、膽管壞死、狹窄等；③部分T型管拔除困難，及拔管時撕傷膽管壁。且腔鏡下放置T型管，竇道形成慢，拔管時間要延遲，達4 w左右。故現部分病例直接行膽總管一期縫合，取得良好療效，一期縫合膽管，避免了T型管并發癥的發生。且其減黃效果與放置T型管引流效果相同或相近[9]。

我們回顧66例患者術后恢復順利，且縮短患者住院時間，減少術后補液總量，提前術后首次排氣時間，膽道外科常見并發癥降低，故其是安全可靠的，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王洪波，王軍陽，劉雙寧腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術[J].臨床外科雜志，2014，22（7）：538.

[2]湯曉東，劉雙海，蔣劍，等.不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：589-592.

[3]王帥，黃漢飛，段建，等.膽總管一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的對比研究[J]. 中華普通外科雜志，2013，16（6）：351-352.

[4]ZHANG WJ，XU JF，WU GZ.Laparoscopic Exploration of Commom Bile Duct with Primary Closure Versus T-Tube Dramage：A Randomized Clinical Trial[J].Journal of Surgical Research，2009，157：e1-e5.

[5]Tzovaras G，Baloyiannis I，Zachari E，et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholith-iasis：interim analysis of a controlled randomized trial[J].Annals of surgery， 2012，255（3）：435-439.

[6]Tsujino，T et al：Endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone ：immediate and long-term outcomes in 1000 patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2007， 5：130-137.

[7]呂志強，申根海，邱建平，等.腹腔鏡膽總管探查取石509例回顧性分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（7）：564-565.

[8]胡三元，王延磊.微創技術在膽道外科的臨床應用及進展[J].國際外科學雜志，2010，3（7）：440-442..

[9]張鴻濤，崔云鋒，苗彬，等.膽總管探查一期縫合的臨床應用研究[J].中國普通外科雜志，2012，20：183-186.

編輯/金昊天