1例骶骨骨巨細胞瘤圍手術期護理

摘要：總結1例骶骨巨細胞瘤患者的圍手術期護理.護理的要點為對患者思想狀態的密切觀察與引導、術前充分的腸道準備、血管栓塞的護理、術后引流液及腦脊液漏的觀察與處理。患者術后恢復良好切口拆線后出院。

關鍵詞：脊柱骨巨細胞瘤；圍手術期；護理

脊柱骨巨細胞瘤是一種潛在惡性腫瘤，臨床表現為脊髓或脊髓神經刺激和受壓癥狀，最常見腫瘤巨大，并且出現腫瘤壓迫神經的一些癥狀，后患者通的是疼痛，腰骶者表現為坐骨神經痛，引起脊髓和馬尾神經受壓，鞍區麻木，大小便困難，不全癱，應盡早切除，腫瘤范圍大，出血多，手術難度大，對術前術后護理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨細胞瘤的患者，該患者尾骶部過手術治療后，恢復良好，現將護理報告如下。

1臨床資料

患者劉某，男，27歲，因\"大便困難4個月，加重伴小便困難1w\"于2015年01月入院就診，查盆腔CT和骶椎增強MRI提示：骶骨（骶3及以下椎體）巨大腫瘤，伴巨大軟組織腫塊形成，盆腔CTA提示腫瘤富含血供，在CT引導下行穿刺活檢提示：骨巨細胞瘤。后在局麻下行腫瘤血管栓塞術并出院。2015年02月24日因\"盆腔腫塊血管栓塞術后1月余\"入院。2015年03月02日在局麻下行腫瘤血管栓塞術。栓塞術后2015年03月04日行腹主動脈球囊阻斷下前后聯合入路骶骨腫瘤切除、內固定術。手術病理回報示：（骶骨腫瘤）巨細胞瘤。患者術后恢復良好，切口拆線后2015年03月26日出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 骶骨腫瘤手術時間長，創傷大，術后康復期長，且患者出現已大小便失禁的現象，心理壓力較大，對手術缺乏信心，甚至有放棄手術治療的念頭等。所以，術前心理護理非常重要。首先與患者建立良好的溝通，取得患者的信任。在此基礎上，向患者講解保持情緒穩定對機體的重要性，介紹此類手術成功的例子及緩解手術后疼痛等種種不適的方法。

2.1.2括約肌收縮訓練 骶骨腫瘤對骶神經的侵犯和對直腸的直接壓迫可造成患者大小便功能障礙。術前指導患者行括約肌收縮訓練，增加盆底肌力量，有助于術后排便控制能力的恢復[2]。方法：囑患者進行肛門及會陰的收縮運動，先用力收縮，持續20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由責任護士指導訓練。本例患者入院時已出現小便功能障礙情況，予留置導尿，指導患者間歇性的夾閉尿管來達到訓練患者的膀胱肌肉的收縮。患者手術過程中大部分時間為俯臥位，且俯臥時間較長，住院期間指導行體位訓練。囑患者由連續俯臥30min開始進行鍛煉，每次增加15～30 min，直至可連續俯臥180～240 min。

2.1.3 DSA下瘤體血管栓塞的護理 患者予手術前兩天行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，了解腫瘤的范圍及血供，經腹主動脈分別栓堵雙側髂內動脈遠端分支及腸系膜下動脈分支，并予PVA顆粒填充，以減少術中出血[3]。術后常規檢測血壓、心率，維持靜脈通路，對DSA術中出血較多患者應及時擴容，必要時輸入濃縮紅細胞。另外，髂內動脈壓力較大，DSA術后部分患者可出現局部滲血形成血腫，故術后予下肢制動12 h，傷口加壓包扎，局部沙袋壓迫12～24 h。

2.1.4腸道準備 為防治術中污染，有利于術后腸道功能恢復，減少腹部并發癥的發生，予患者徹底清潔腸道。方法：術前3 d無渣飲食，術前晚口服恒康正清清潔洗腸。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的觀察 骶骨腫瘤手術時間長，出血多，創傷大，對患者內環境的影響較大。術后應嚴密監測患者的生命體征，持續心電監護，每30 min～1 h測量血壓并及時記錄。留置中心靜脈導管，及時監測中心靜脈壓（CVP），并根據中心靜脈壓調整輸液的速度與量。當出現心率增快、脈壓減小，中心靜脈壓降低等情況時，應立即告知醫生，補液、輸血，補足血容量。

2.2.2負壓引流管的護理 骶骨腫瘤術后傷口引流液是反映創面滲血、腦脊液漏及感染的重要途徑。術后第1～3 d應嚴密觀察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，應及時復查血化驗，查看病人血色素情況，必要時輸血；若引流液短時間內突然增多，應警惕活動性出血的可能。另外應每間隔2 h擠壓引流管，保持通暢。若引流液突然減少或無引流液，應高度懷疑引流管阻塞。經常檢查包扎在腹帶內的引流管有無扭曲折管[4]。在切除骶骨腫瘤時，往往需切斷部分骶神經，而術中難以做到每根骶神經的分別結扎，這是造成術后腦脊液漏的主要原因。術后應注意觀察引流液的顏色及量，若引流液顏色較淡，且逐漸由紅色向淺紅、淡黃色轉變，即表時存在腦脊液漏。此類患者予頭低腳高位，改負壓為正壓，并可在局部加壓以利漏口閉合。該患者未發生術后腦脊液漏。

2.2.3術后大小便功能障礙患者的護理 位置較高的骶骨腫瘤常侵犯S1～S3神經根，手術時為徹底切除腫瘤往往會造成部分甚至完全大小便功能障礙。予以留置導尿，定時夾放導尿管，訓練膀胱功能。患者術后出現大便失禁，予早期適當減少食物攝入量，并應用思密達等收斂劑，促使大便成形，防止污染骶尾部傷口。該患者術后大小便通暢，會陰部感覺正常，雙下肢活動自如

2.2.4傷口感染的觀察與護理 由于骶骨及腫瘤組織切除后，局部留有很大的空腔，背側僅有一層皮瓣覆蓋，空腔需靠血腫填充，容易發生積液、感染[5]。多側臥位睡眠，少平臥位，以免壓迫影響傷口血供及脂肪液化，影響愈合[6]。另外，大便失禁患者的糞便污染和腦脊液漏也是造成感染的重要誘因。術后應監測體溫3次/d，若出現典型的寒戰、高熱，應及時留取血培養標本。注意觀察傷口情況，以碘伏消毒肛周及會陰皮膚2次/d，對大便失禁患者的糞便應及時清理并消毒，若已污染傷口敷料應立即更換。我們通過換藥及給患者肛門口的傷口敷料上加蓋一張滅菌透氣薄膜來預防大小便污染傷口，患者未發生傷口感染。

3結論

骶骨腫瘤的切除與腰骶重建是骨科富于挑戰的手術，手術的成敗與手術醫生完善術前準備、細心的手術操作密切相關外，完善的圍手術期的護理也是重要一環節。對患者思想狀態的密切觀察與引導、術前充分的腸道準備、血管栓塞的護理、術后引流液及腦脊液漏的觀察與處理是整個圍手術期護理中的重要環節。重視圍手術區患者的護理將改善患者的生活質量、降低并發癥的發生、延長患者壽命起重要作用。

參考文獻：

[1]肖健如，賈連順，陳華江，等.高位骶骨腫瘤切除與重建方式探討[J].中華外科雜志，2003，41（8）：575-577.

[2]宋艷霞，劉娟.一例脊柱骶骨骨巨細胞瘤患者的護理[J].新疆中醫藥，2012，30（2）：71-73.

[3]何偉.髂內動脈栓賽后再行骶骨腫瘤切除的圍手術期護理27例[J].實用護理雜志，2003，19（7）：17-18.

[4]蘇浩波，鄧晶.骨盆骨折內固定術前髂內動脈栓塞術的應用體會.實用醫技雜志，2005，11（22）：2422-2423.

5何武兵，施能木.骶骨腫瘤的治療進展[J].福建醫科大學學報，2005，39（增刊）：70-2.

[6]孫巍，張曉萍，萬昌麗.骶骨腫瘤的護理進展[J].護士進修雜志，2007（2）：162-164.編輯/丁一