1例多種胰島素過敏的繼發性糖尿病患者降糖藥物的選擇

糖尿病是一種全球性的慢性疾病，隨著生活條件的改善，糖尿病的發生率也越來越高； 由于胰島素療效確切，在糖尿病治療中的地位也越來越重要，是治療1型糖尿病、部分出現并發癥的2型糖尿病、妊娠糖尿病及部分繼發性糖尿病的首選藥物，幾乎不可替代[1-2]。但臨床應用中，屢有報道對胰島素、胰島素類似物過敏的病例。本文就1例多種胰島素過敏的繼發性糖尿病患者，在使用胰島素過程中出現的過敏癥狀進行分析，對其發生的原因、應對措施等進行討論，并提出臨床藥師的監護建議。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，62歲，因\"發現血糖升高2年，局部皮下硬結伴瘙癢1年\"于4月18日入院。

1.2病史 患者2010年5月26日因\"胰腺癌\"行\"胰頭切除術\"，2011年5月發現餐后血糖較高，多次>11.1 mmol/L，診斷為\"繼發性糖尿病\"，予門冬胰島素30注射液降糖治療，血糖控制可。2011年9月患者注射胰島素后出現皮膚紅疹伴瘙癢、皮下結節，先后換用門冬胰島素注射液、甘精胰島素注射液及精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R降糖治療，但患者注射后均出現局部皮下硬結伴瘙癢，無明顯壓痛，不易平復，后停用胰島素，予飲食控制血糖，2012年5月因血糖控制不佳予以地特胰島素注射液18U降糖，再次出現局部皮下結節伴少許瘙癢感，但能耐受，結節隆起平復時間縮短，空腹血糖7 mmol/L左右，餐后18 mmol/L左右，為進一步治療收住入院。

1.3體格檢查 T 36.0℃，P 67次/min，R 18次/min，BP 124/72 mmHg，身高155 cm，體重44 kg，BMI 18.31 kg/m2。神情，精神可，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，中腹部見長約25 cm陳舊性手術瘢痕，愈合可，未見紅腫、皮疹。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動存在。其余未見陽性體征。

1.4輔助檢查 入院隨機血糖25.9 mmol/L。生化全套：谷丙轉氨酶 75.4 U/L、谷草轉氨酶 57.2 U/L；糖化血紅蛋白 10.2%；C-肽-空腹 74.67 pmol/L、胰島素-空腹 6.64 uIU/mL，C-肽-餐后2h 114.10pmol/L、胰島素-餐后2h 9.60uIU/mL。

1.5入院診斷 ①繼發性糖尿病；②胰腺癌術后；③肝功能損害；④胰島素過敏。

1.6治療過程 入院后予以地特胰島素注射液（18 U，早餐前皮下注射）及生物合成人胰島素注射液（早6 U，中6 U，晚6 U，餐前30 min皮下注射）降糖治療并注意觀察患者過敏情況。患者注射生物合成人胰島素注射液后，仍有局部皮下結節伴少許瘙癢感，直徑大小約0.6～1.0 cm，無明顯壓痛，但訴能耐受，約30 min后可平復，全身其余皮膚無皮疹、無瘙癢感。根據血糖監測情況，調整相應胰島素劑量，11 d后，患者血糖控制平穩，于4月29日出院。

2 分析與討論

2.1患者降糖治療中存在的問題 該患者既往未使用胰島素時，無局部皮下結節伴瘙癢病史，胰頭切除術術后1年診斷為\"繼發性糖尿病\"后，先后使用多種胰島素降糖治療，均出現局部皮下硬結伴瘙癢，且不易平復；停用胰島素后，無新發局部皮下結節伴瘙癢；2012年5月予地特胰島素注射液降糖后，再次出現局部皮下結節伴少許瘙癢感，但能耐受，結節隆起平復時間縮短；且胰島素說明書中表明，常見局部過敏：注射部位會出現紅腫、腫脹、瘙癢。綜上，臨床藥師考慮：患者的皮下結節伴瘙癢癥狀為胰島素的過敏反應。

2.2胰島素過敏患者降糖藥物的分析與選擇 臨床藥師分析：胰島素過敏的原因包括對制劑中的添加劑成分（如魚精蛋白等）過敏和對胰島素分子本身過敏。過敏反應的機制，一般認為與胰島素制劑中的污染物、雜質蛋白或個體差異有關[3]。而對于胰島素過敏的處理，在確診胰島素過敏后，如果患者狀況允許使用口服降糖藥治療，則按照避免接觸過敏原的原則改用口服降糖藥為首選。但對于不能使用口服降糖藥，且不能耐受胰島素過敏癥狀的患者，可考慮更換胰島素種類、進行脫敏治療、抗組胺藥或糖皮質激素治療[3-5]。該患者胰腺癌術后繼發糖尿病，C肽水平低下，說明其胰島素分泌不足，且術后肝酶反復升高，因此，不宜選用口服降糖藥，僅能選用胰島素進行降糖治療。

對于胰島素的選擇，臨床藥師考慮：①基礎胰島素的選擇：門冬胰島素30注射液、甘精胰島素注射液及精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R制劑中均含有魚精蛋白。魚精蛋白作為異種蛋白，具有抗原性，使用時常有過敏發生[6]。患者對上述胰島素均過敏，不能排除其是否對魚精蛋白過敏，因此，不能再選用含有魚精蛋白的胰島素。而地特胰島素注射液不含魚精蛋白，雖患者注射后仍有局部皮下結節，但能耐受，結節隆起平復時間較前縮短，易平復，因此，基礎胰島素可繼續選用地特胰島素注射液控制空腹血糖；②餐時胰島素的選擇：該患者入院前餐后血糖波動在18 mmol/L左右，因此需加用餐時胰島素控制餐后血糖。患者對人胰島素類似物過敏，剩下可供選擇的有重組人胰島素及動物胰島素。有報道，臨床應用胰島素過敏病例中，對動物胰島素過敏的發生率為10%～30%，而對重組人胰島素過敏的發生率不到1%[1]。因此，餐時胰島素可嘗試選用重組人胰島素，并注意觀察患者過敏情況。

2.3治療措施和結果 臨床藥師與醫生、患者討論后，將該患者降糖方案最終調整為生物合成人胰島素注射液6U、6U、6U三餐前30 min皮下注射，聯合地特胰島素注射液18U早餐前皮下注射。患者注射生物合成人胰島素注射液后，仍有局部皮下結節伴少許瘙癢感，直徑大小約0.6～1.0 cm，但訴能耐受，約30 min后即可平復，全身其余皮膚無皮疹、無瘙癢感。根據血糖監測情況，調整相應胰島素劑量，11 d后患者血糖控制平穩出院。

3 總結與建議

通過對該多種胰島素過敏的繼發性糖尿病患者病例的分析討論，臨床藥師總結：若患者出現胰島素過敏，且采用胰島素治療是不可避免的，可考慮根據患者可能的過敏原選擇合適的胰島素，并密切關注是否再次出現不良反應，以及患者是否能夠耐受，并確定最終的治療方案。另外，對于胰島素分泌不足的患者在使用胰島素治療期間，臨床藥師應及時告知患者用藥過程中可能的過敏反應：注射部位有無紅腫、腫脹、瘙癢，如出現，應及時告知醫師或藥師，給予相應的處理，以避免潛在的用藥風險。

參考文獻：

[1]楊小翠. 對胰島素過敏的分析[J]. 內蒙古中醫藥，2011，（17）：83.

[2]張婷婷，母義明. 院內血糖管理規范：繼發性糖尿病血糖管理[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（9）：777-779.

[3]鄧廣寧，李東明，王東濟，等. 多種胰島素制劑過敏反應8例臨床分析[J]. 臨床薈萃，2011，26（6）：522.

[4]張軍，汪誼，干靜云. 地特胰島素治療LADA多種胰島素過敏1例[J]. 中醫藥臨床雜志，2011，23（12）：1094-1095.

[5]李乃適. 胰島素過敏的診斷與處理對策[J]. 中華臨床免疫和變態反應雜志，2012，6（3）：163-167.

[6]張玲，熊維建. 維持性血液透析患者遲發型魚精蛋白過敏2例[J]. 中國血液凈化，2012，11（1）：55.

編輯/蔡睿琳