1例結核性胸膜炎用藥分析及藥學監護

摘要：目的 通過參與1例結核性胸膜炎患者的藥物治療實踐，探討臨床藥師參與抗結核治療與開展藥學監護的方法。 方法 通過回顧性分析1例結核性胸膜炎患者住院期間治療藥物的合理性，探尋臨床藥師如何對結核病患者開展臨床藥學監護的工作切入點提供參考。結果 患者治療15 d后好轉出院。結論 臨床藥師通過深入臨床，參與臨床治療，并結合患者的實際情況，發揮自身優勢，協同臨床優化給藥方案，通過實施藥學監護，可明顯提高結核性胸膜炎患者用藥的安全性、有效性和經濟性。

關鍵詞：臨床藥師；結核性胸膜炎；用藥分析；藥學監護

當肺部結核炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎癥稱為結核性胸膜炎（Tuberculous pleur isy，TP）。其炎癥位于胸膜腔的壁層和臟層，容易形成積液，加之結核病患者遲發性超敏反應高而自身免疫力又低下，常常導致炎癥范圍不斷增大，胸膜腔廣泛的充血水腫，炎性物質滲出而導致大量的胸腔積液[1]。而且由于結核性胸腔積液中蛋白的含量高，即使在胸水得以治療并吸收后，任然會產生不同程度的胸膜粘連及肥厚，所以盡早的消除積液可以減少患者肺功能的損害。因此，在治療過程中，合理的選擇治療方案，早期、規律、全程、適量、聯合的用藥，可以盡快、盡早的使胸腔積液吸收和排出，這在治療結核性胸膜炎過程中極為重要。

1 臨床資料

患者，男，21歲，體重50 kg，因\"咳嗽、發熱10 d，伴胸痛3 d\"入院。患者自訴于10 d前因受涼后出現咳嗽，咳嗽呈陣發性，痰少，疲乏無力明顯，夜間盜汗明顯，發熱，尤以午后明顯，最高體溫38.3℃，漸感右側胸痛，尤以活動后明顯，食欲差，無寒戰，無全身酸痛，無心慌等不適，就診于當地社區診所，診斷為\"感冒\"，予以輸液治療（具體不詳），3 d后，癥狀未見明顯好轉，遂就診于本院門診，行胸部X線片示：右側胸腔積液，右肺下葉高密度影。發病以來，神情，精神差，飲食差，夜間休息差，二便正常，體重未見明顯減輕。入院查體：T 38.6℃，P：105次/min，R：22次/min，BP：96/52 mmHg。入院診斷：右側結核性胸膜炎，主要治療經過如下。

藥品名稱用法用量起止時間：左氧氟沙星注射液 0.3givqd 3.29～4.8；氨溴索60mgivqd 3.29～4.8；0.9%NS 100ml；參麥注射液 40mlivqd 4.1～4.8；5%GS 250ml；利福平膠囊 450mgpoqn 4.1～4.8；異煙肼片 300mgpoqd 4.1～4.8；鹽酸乙胺丁醇膠囊 750mgpoqd 4.1～4.8；吡嗪酰胺膠囊 0.5gpotid 4.1～4.8；葡醛內酯片 200mgpotid 4.1～4.8；潑尼松片 20mgpoqd 4.3～4.8。

2 用藥分析及藥學監護

住院后患者接受了抗結核、輔助抗結核、化痰及補液、營養、利尿等對癥支持治療，期間依據輔助檢查結果調整了治療方案，入院11 d后，患者癥狀好轉出院。

2.1抗結核治療 抗結核治療原則可總結為：早期、聯用、適量、規律、全程。該患者尚未開始抗結核治療，為初治的患者，初治治療方案為強化期2個月/鞏固期4個月，常用的方案有2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFATER（S-鏈霉素，H-異煙肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇；藥名前數字表示用藥月數，藥名右下方數字表示每周用藥次數）。該患者給予利福平膠囊（450mg po qn）、異煙肼片（300mg po qd）、鹽酸乙胺丁醇膠囊（750mg po qd）、吡嗪酰胺膠囊（0.5g po tid）四聯抗結核治療。

2.2輔助抗結核治療

2.2.1左氧氟沙星喹諾酮類藥物中的一種，為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的2倍。其作用機制是通過抑制細菌DNA解旋酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡， 并且與其他抗結核藥物同時使用時產生相加作用， 而且本品與血漿蛋白結合率低， 可以廣泛分布在體內的組織中， 從而產生強大的殺滅結核桿菌的作用。此次研究發現[2]：左氧氟沙星聯合傳統抗結核藥物治療結核性胸膜炎時，胸膜粘連包裹及增厚情況發生率低，胸腔積液吸收快，臨床治愈率高，縮短了病程， 提高了患者用藥依從性， 用藥安全性明顯增強。所以使用左氧氟沙星聯合傳統抗結核藥物比單純使用四聯抗結核藥物，對治療結核性胸膜炎更有效。

2.2.2糖皮質激素，又名\"腎上腺皮質激素\"，是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激素，稱其為\"糖皮質激素\"是因為其調節糖類代謝的活性最早為人們所認識。但后來又發現其具有調節糖、脂肪、蛋白質的合成和代謝及抗炎作用，可用于一般的抗生素或消炎藥所不及的病癥。本例中該患者在抗結核治療2d，患者無過敏反應，且治療有效（咳嗽、咳痰，胸痛、乏力、食欲不振等癥狀較前明顯緩解）情況下聯合潑尼松片（20mg po qd），治療前B超示（4.1） 右側胸腔積液，最大前后徑約13.7cm；治療后B超示（4.7） 右側胸腔積液，右側胸腔探及液性暗區，深約2.8 cm，胸腔積液明顯吸收。

結核性胸膜炎最常見并發癥就是胸腔積液，治療該并發癥的主要方式是在抗結核藥物治療的基礎上進行多次抽液治療。并且有文獻報道[5]，在有效的抗結核藥物治療基礎上配和使用腎上腺皮質激素，可以明顯的抑制胸腔積液的持續滲出，促進積液的吸收，抑制胸膜增厚及粘連包裹，對最終的治療成功起到重要的作用。

而告知患者上午8時一次服藥，是因為上午8 時，正好是人體糖皮質激素分泌的高峰時期，此時服藥可使血漿中的激素有效濃度迅速達到峰值， 并且可以避免因服藥時間不當而導致的下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制，從而提高藥效、降低停藥后的后遺效應。

3 討論

藥學監護已經成為醫院藥學研究的發展趨勢， 其主要內容就包括藥物咨詢、患者合理用藥指導等， 所以有效的開展上述工作就可以在指導患者和醫務工作者有效、安全、經濟、合理地使用藥物方面發揮重要的作用。臨床藥物治療具有高度的專科化，所以藥師想要參與臨床用藥，不僅要掌握豐富的藥學知識，還應該掌握臨床基礎理論及疾病治療的新知識、新理念[6]。并且只有體驗一線臨床工作，多與患者交流及觀察，才能適時的發現臨床治療用藥過程中的用藥問題，才能及早參與并協助臨床醫師調整個體化治療的方案、與護理人員溝通配伍及用藥注意事項、與患者面對面實施用藥健康教育，如此才能提高藥物治療水平、促進合理使用藥物，提高用藥安全性及患者的生活質量。

參考文獻：

[1]張驊.糖皮質激素治療結核性胸膜炎的探討[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：925-926.

[2]岳剛.左氧氟沙星聯合治療結核性胸膜炎療效分析[J].臨床合理用藥，2009，2（21）：48-49.

[3]丁德云，馬力，馬玉楠，等.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶出版集團，2009：55-58.

[4]謝惠安，陽國太，林善祥.現代結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2000：68-70.

[5]陳永浩，陳志成，徐建輝，等.糖皮質激素對結核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影響[J].熱帶醫學雜志，2012，12（7）：867-896.

[6]張俊忠.對老年患者藥學監護的實踐與體會[J].中國醫院藥學雜志， 2008， 28（ 9）：755.

編輯/蔡睿琳