深靜脈穿刺包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)式的臨床應(yīng)用觀察

摘要：目的 評(píng)價(jià)深靜脈穿刺包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科36例行氣管切開(kāi)患者的臨床資料，其中試驗(yàn)組18例，對(duì)照組18例。比較兩組間切口大小、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)情況以及各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 ①兩組患者切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而試驗(yàn)組患者的手術(shù)費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②兩組患者術(shù)后滲血量、低氧血癥、支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③兩組患者切口感染、氣管軟化、氣管狹窄發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 深靜脈穿刺包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)式值得推廣。

關(guān)鍵詞：深靜脈穿刺包；擴(kuò)張鉗；改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)

Clinical Application Observation of the Modified Pereutaneous Dilative Tracheostomy with Deep Venous Catheter Package Joint Spreading Forceps

WEI Ji-hong， TANG Yu-zhen， ZHANG Guo-hu， WU Zong-hui， MEI Hai-xia， XU Yuan-ping， DING Hui-qiang

（Department of Intensive Care Medicine， The People's Hospital of Xuancheng City， Xuancheng 242000，Anhui，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical application value of the modified pereutaneous dilative tracheostomy with deep venous catheter package joint spreading forceps. Methods The clinical data of 36 patients experienced tracheostomy in intensive care unit（ICU）of the People's Hospital of Xuancheng City were retrospectively analyzed. There were 18 cases in test group and 18 cases in control group. The operation information such as incision size， operation time， blood loss and the incidence of various related complications were observed among two groups. Results ①The incision size， operation time， and blood loss showed no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）， but the cost of test group was significantly lower than the control group（P<0.01）. ②The post-operational blood loss and the incidence of hyoxemia， bronchospasm， pneumoderm， arrhythmia showed no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. ③The incidence of incision infection， tracheomalacia， tracheostenosis showed no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion It is worth to generalize the modified pereutaneous dilative tracheostomy with deep venous catheter package joint spreading forceps.

Key words：Deep venous catheter package；Spreading forceps； Modified pereutaneous dilative tracheostomy

氣管切開(kāi)是危重患者建立人工氣道的常用方法，但常規(guī)氣管切開(kāi)手術(shù)存在組織損傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間缺氧及并發(fā)癥多（如大出血、氣胸、氣道狹窄、心跳呼吸驟停等）等缺點(diǎn)，為此，Shelden[1]等提出經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT），自1985年Ciaglia等[2]改進(jìn)了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)后的20余年來(lái)，因其操作簡(jiǎn)單、迅速、并發(fā)癥少，而在重癥醫(yī)學(xué)科逐漸開(kāi)展。我院在2012年采用Smiths公司生產(chǎn)的Portex一次性微創(chuàng)氣管切開(kāi)器械也開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)，使用中發(fā)現(xiàn)采用其原裝耗材昂貴不利于類似我院的三線及以下城市的臨床推廣。為次我科于2013年對(duì)原操作方案予以改良，采用深靜脈包聯(lián)合擴(kuò)張鉗操作，獲得了更好的價(jià)效及時(shí)效比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2013年6月～2014年12月在宣城市人民醫(yī)院ICU住院治療，并且有氣管切開(kāi)手術(shù)指征的患者36例，其中試驗(yàn)組（深靜脈穿刺包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)）18例，對(duì)照組（Portex法）18例；男性25例，女性11例，年齡22～73歲，平均（42.1±18.7）歲；嚴(yán)重顱腦外傷患者8例，腦血管意外患者11例，慢性阻塞性肺疾病患者8例，中毒患者5例，ARDS患者4例；入院APACHE II （18.5 ±4.7）分。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能均在正常范圍內(nèi)，所有患者行FDT前均已行氣管插管。

1.2病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①上氣道梗阻的病例；②預(yù)期需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療的病例；③下氣道分泌物多，自主排痰能力差的病例；④因咽喉部疾病致狹窄或阻塞無(wú)法氣管插管的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲的病例；②重度凝血疾病的病例；③重度呼吸功能不全的病例；④頸部解剖困難的病例；⑤病態(tài)肥胖的病例。所有患者施行手術(shù)前均征得患者或家屬的知情同意。

1.3方法 兩組手術(shù)均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU醫(yī)生進(jìn)行。對(duì)照組：患者取仰臥位，肩背墊高使頸部完全伸展，選擇第1、2或第2、3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。將經(jīng)口氣管插管的氣囊放氣，將導(dǎo)管氣囊退至聲門(mén)下方。然后在選定部位或穿刺點(diǎn)橫行切開(kāi)皮膚，穿刺針接注射器后垂直穿刺進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程回抽注射器，見(jiàn)有氣泡抽出確定套管針已進(jìn)入氣管腔中。拔除針芯，經(jīng)套針管置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮針沿導(dǎo)絲初步擴(kuò)張組織和氣管前壁，在將導(dǎo)絲尾部穿過(guò)特制擴(kuò)張鉗的頂端小孔，推進(jìn)擴(kuò)張鉗直至鉗尖端進(jìn)入氣管腔。雙手緩慢撐開(kāi)鉗臂并維持?jǐn)U張狀態(tài)，由助手將導(dǎo)絲尾部置入氣切導(dǎo)管尾端小孔內(nèi)，移除擴(kuò)張鉗，將氣管套管沿導(dǎo)絲推入氣管腔內(nèi)，拔除管芯和導(dǎo)絲，牢固固定氣管套管，氣道內(nèi)接吸引器積極吸出異常分泌物。術(shù)后拔除氣管插管。試驗(yàn)組：過(guò)程與常規(guī)組無(wú)異，主要是利用深靜脈穿刺包內(nèi)一次性的手術(shù)刀片、J型引導(dǎo)導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、Y型穿刺針；但操作中因?yàn)樯铎o脈穿包內(nèi)擴(kuò)皮針及導(dǎo)絲較細(xì)，在擴(kuò)皮過(guò)程中必須依次使用經(jīng)皮擴(kuò)張器，氣切擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管切開(kāi)通路，必要時(shí)可予血管鉗輔助擴(kuò)張。

1.4觀察指標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者圍手術(shù)期血壓、心率、呼吸以及SPO2變化情況。記錄比較兩組患者手術(shù)情況（如切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用等）、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況（如術(shù)后滲血量、低氧血癥（SPO2≤90%）、支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常等）以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況（如切口感染、氣管軟化、氣管狹窄等）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而試驗(yàn)組患者的手術(shù)費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后滲血量、低氧血癥、支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者切口感染、氣管軟化、氣管狹窄發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

氣管切開(kāi)手術(shù)是ICU醫(yī)生搶救危重患者的一項(xiàng)基本技術(shù)，PDT是在1953年由Seldinger在經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈導(dǎo)管插入技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，它改變了傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)技術(shù)，因其具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)[3]，而在重癥醫(yī)學(xué)科逐漸開(kāi)展，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了技術(shù)改良[4]，但其技術(shù)改良主要是以尋找更好的解剖入路、降低術(shù)中并發(fā)癥為目的，鮮有以降低操作成本為目的的技術(shù)改良。

本研究結(jié)果表明，深靜脈穿刺包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)式與Portex法相比較，其切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較后者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其手術(shù)費(fèi)用卻大大降低，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5-6]。另外，用深靜脈穿刺導(dǎo)絲來(lái)代替PDT引導(dǎo)鋼絲，因其較細(xì)，必須依次使用經(jīng)皮擴(kuò)張器、氣切擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管切開(kāi)通路，必要時(shí)可予血管鉗輔助擴(kuò)張，其手術(shù)出血及操作時(shí)間亦會(huì)明顯縮小。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)適宜ICU危重患者的床邊治療，應(yīng)為首選治療措施，值得推廣。創(chuàng)新性的應(yīng)用深靜脈包聯(lián)合擴(kuò)張鉗改良式進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因深靜脈穿刺包是一次性成品，籌備容易，特殊條件下也是對(duì)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)包不足的一種補(bǔ)充措施，也消除了因反復(fù)消毒而增加的醫(yī)源性交叉感染機(jī)會(huì)。值得注意的是，深靜脈穿刺包畢竟與常規(guī)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)不同，須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，并要求操作醫(yī)師熟練掌握傳統(tǒng)外科氣管切開(kāi)技術(shù)[7]，以防止在操作過(guò)程中因并發(fā)癥而更換術(shù)式行傳統(tǒng)外科氣管切開(kāi)技術(shù)。

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