門診醫生工作站主要診斷填寫中的問題及措施

摘要：目的 規范門診醫生工作站主要診斷的填寫。方法 回顧性調查我院2015年1月～12月門診信息主要診斷填寫情況。結果 67849條門診信息中主要診斷填寫缺陷率37.20%，其中主要診斷資料不全占15.96%，比例最大。結論 提高醫務人員的認識，加強培訓，優化系統功能，嚴把主要診斷錄入關是提高主要診斷正確率的有效辦法。

關鍵詞：國際疾病分類；門診醫生工作站；主要診斷

The Problems and Measures in the Primary Diagnosis of a Hospital Outpatient Doctor Workstation

QIAN Ya-li，PENG Ting-yong

（Jiangyou Municipal People's Hospital， Jiangyou 621700，Sichuan，China）

Abstract：Objective To standardize the main diagnosis of outpatient doctor workstation. Methods A retrospective survey was conducted in December ～2015， January 2015 in our hospital， the main diagnostic information was completed. Results The main diagnostic rate of 67849 out of 15.96% outpatients was 37.20%， among which the main diagnostic data was not total， and the proportion was the largest. Conclusion To improve the understanding of medical staff， strengthening training， optimize the function of the system， strictly control the main diagnosis book entry is a effective way to improve the correct rate of diagnosis is mainly.

Key words：International Classification of diseases； Outpatient doctor workstation； Main diagnosis

國際疾病分類（International Classification Of Diseases， ICD）是目前國際通用的疾病分類方法，我國推廣較晚?！都膊『陀嘘P健康問題的國際統計分類》為第10次修訂本也是目前最通用的版本，統稱為ICD-10[1]。ICD-10的應用適應了醫學發展，有易于對數據進行儲存、索引、分析和交流，是用來實現醫學交流，醫學科研等功能的標準分類方法[2]。本文以構建一個嚴謹、結構化、可持續科研研究的結構化門診醫生工作站，以及加快數字化醫院建設和信息化程度為目的，通過對我院的門診信息進行分析和ICD-10編碼的審核，總結出ICD-10 在門診醫生工作站應用中存在的普遍問題，結合我院實際情況，探索可實施的解決方案和改進措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取江油市人民醫院2015年1月～12月門診信息67849條，采集主要診斷、接診醫師、科室等相關信息。

1.2方法 根據ICD-10疾病主要診斷填寫要求及選擇原則，對抽取的每份門診信息中的主要診斷進行判斷，并將存在的缺陷按不同類型進行統計。

2 結果

在67849條門診信息中，主要診斷填寫存在問題的共25241條，占37.20%，其中診斷名稱書寫不規范4777條，醫學診斷術語不規范4071條，主要診斷資料不全10829條，主要診斷選擇錯誤2083條，英文縮寫3481條。見表1。主要診斷存在問題排名前5名的科室見表2。

3 討論

3.1缺陷的具體表現

3.1.1診斷名稱書寫不規范 上呼吸道感染縮寫為上感；慢性支氣管炎縮寫為慢支炎；慢性阻塞性肺疾病縮寫為慢阻肺；甲狀腺功能亢進縮寫為甲亢等。

3.1.2醫學診斷術語不規范 如體檢、檢查、咨詢等不規范的疾病診斷名稱。

3.1.3主要診斷資料不全 在主要診斷缺陷中占15.96%，體現在診斷中缺乏相關的詳細信息。如腦梗死、心肌梗死未指明梗死的具體部位；甲狀腺功能減退癥未指明病因；糖尿病的診斷中缺乏具體分型及并發癥情況；梅毒的診斷未指明分期；鼻竇炎的診斷未明確臨床表現等。

3.1.4主要診斷選擇錯誤 主要診斷是導致患者本次入院就醫主要原因的疾病，主要是對患者健康危害最大、花費醫療精力資源最多、住院時間最長的疾病[3]。如有醫師將發熱選為主要診斷，手足口病作為次要診斷。

3.1.5英文縮寫 例如：慢性阻塞性肺病用英文縮寫COPD；肺結核病用英文縮寫TB；惡性腫瘤用英文縮寫Ca等。

3.2提高主要診斷正確率的措施建議

3.2.1提高醫務人員對信息重要性的認識 我院是一所集醫療、科研、教學、預防、保健、康復為一體的國家三級乙等綜合醫院，日門診量1000人次左右。由于就診患者多，在對門診醫生工作檢查過程中常常發現主要診斷不準確的現象。隨著我國醫療體制的發展，患者維權意識不斷增強，萬一門急診出現醫患糾紛，門診醫師的診斷五花八門，自定義診斷較多、隨意性大，將會使醫院方面處于十分尷尬的境地。所以主要診斷的準確填寫成為門急診管理的重點和難點。同時，主要診斷的準確填寫，也是醫療統計數據的基礎。信息科可及時了解并能通過系統進行統計查詢，通過分析一天或一段時間門急診患者的相關信息，根據醫生的主要診斷、患者的就診時間、年齡等，有依據地調整門急診出診人數與設置，直接影響醫院管理服務質量、管理效率、醫療水平。因此加強醫務人員對主要診斷重要性的認識，讓每個醫務人員充分認識到主要診斷是門診患者診療過程的重要信息，使每個醫務人員都能認真對待處理每條門診記錄是提高主要診斷正確率的前提。

3.2.2加強對臨床醫師的培訓 對進修、實習和新進醫院的醫務人員進行嚴格的ICD-10知識培訓，同時按各科室分別進行培訓，尤其對主要診斷存在問題排名靠前的科室有針對性的培訓。重點培訓科室相關的病種知識，讓臨床醫師了解、熟悉ICD-10是提高主要診斷正確率的重點。

3.2.3優化系統功能，嚴把主要診斷錄入關。首先要求門診醫生工作站診斷錄入文本框禁止自由錄入診斷，提供檢索功能，醫生通過輸入\"診斷名中文\"、\"拼音首字母\"等方式進行檢索，選擇檢索出的診斷名稱，點擊后錄入臨床診斷，系統自動生成相應的ICD-10編碼。同時系統還需不斷更新和補充ICD-10字典數據庫，以及優化ICD 的在線編碼體系，電子病歷字典庫ICD-10 收錄完整的疾病編碼體系[4]。門診醫生工作站系統功能的優化還將有助于傳染病的報告。若醫師錄入的診斷屬于傳染病范圍內，系統會提示醫師填寫傳染病報告卡，若不填寫則不能進行患者處理，同時相關信息將反饋到傳染病管理辦公室，有效縮短信息從醫師到管理職能科室的時間。同時，由于醫院是全年全天開放，信息系統沒有維護時間，必然發生網絡故障，所以相應的應急預案必須隨之誕生。

參考文獻：

[1]北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10[M].北京：人民衛生出版社，1998.

[2]黎鳳英，溫慶輝，楊梅芳，等. 國際疾病分類ICD-10 在電子病案中的應用研究[J].醫學信息，2015，28（5）：20.

[3]陳俐，尹代紅，曾昭宇，等.主要診斷與主要手術操作選擇及填寫缺陷分析[J].中國病案，2013，14（6）：28-29.

[4]湯潔芬，張淑娟，蘇韶生. 基于電子病歷平臺，建立以ICD-10 為基礎的臨床診斷字典庫的應用研究[J]. 中國衛生信息管理雜志，2011，（6）.

編輯/金昊天