腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的應用體會

摘要：目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡在治療膽囊結石合并膽總管結石中的應用體會。方法 對本院2013年3月～2016年3月期間76例膽囊結石合并膽總管結石患者，行經腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊切除膽總管探查取石+T管引流術臨床分析。結果 74例腹腔鏡下完成手術，2例因膽總管下段結石嵌頓無法鏡下取出而中轉開腹。1例術后膽道殘留結石。術后2 w經T管造影，無殘留結石，閉管，術后4 w拔管。膽道殘留結石者8 w后經T管竇道膽道鏡取出。5例術后有少量的膽漏引流3～5 d后停止。平均住院時間10 d。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小，恢復快，痛苦小等優點。是安全有效的治療方式。關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石

膽囊結石合并膽管結石是臨床常見疾病，.對于膽管結石傳統手術方法為開腹膽總管切開取石+T管引流術，但創傷大、術后恢復慢、住院時間長。腹腔鏡聯合膽道鏡在治療膽囊結石合并膽總管結石在全國很多醫院已經開展。我院2013年3月～2016年3月對76例膽囊結石合并膽總管結石患者應用此技術行腹腔鏡膽囊切除合并膽總管切開、膽道鏡取石+T管引流治療，取得很好的臨床效果。報道如

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2016年3月我院76例膽囊結石合并膽總管結石患者，男17例，女59例，年齡31～82歲，平均57歲，膽總管內徑1.0～2.3 cm。均經В超及MRCP確診為膽囊結石合并膽總管結石，無肝內膽管結石、無膽管狹窄及腫瘤。

1.2手術過程 全麻完成后，取頭高體位，四點穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術，常規切除膽囊置入標本袋中。小網膜孔處塞小紗塊，電凝鉤切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，用電凝鉤在靠近膽囊管匯合處的膽總管前壁縱行切開長約1.0～1.5 cm的切口，腹腔鏡放近檢查膽總管切口處有無結石，若結石在切口處，直接用分離鉗取出，還可以用抓鉗從下向上擠壓膽管，將膽管下端結石擠到切口處取出。經劍突下孔伸入纖維膽道鏡探查膽管，左手持鏡，右手把持套管，以協助操作，較大的結石經網籃套石取出，泥沙樣結石或較小的結石可以高壓沖洗沖出膽道或經十二指腸乳頭進入腸道，結石較大嵌頓者活檢鉗咬碎結石使之松動再用網籃取出。取石完畢后，再次纖維膽道鏡仔細檢查，上至左右肝管開口以上，下至十二指腸乳頭開口，確認無狹窄、無腫瘤、無殘余結石。將結石及膽囊置入標本袋中取出。將修剪過的T型引流管經劍突下孔放入腹腔，T壁橫壁放膽總管內，T型管推向上方可吸收無損傷線間斷縫合膽總管切口下端，一般1～2針。經肋緣右下孔將T型管引出注生理鹽水試漏，漏水明顯時加針。取出小網膜孔處小紗塊，充分吸引腹腔內的沖洗液，經右肋緣下孔置腹腔引流管于溫氏孔，妥善固定T型管及腹腔引流管。術后觀察記錄引流液的性質和量。

2 結果

本組患者76例，有74例腹腔鏡下完成手術，2例因膽總管下段結石嵌頓無法鏡下取出而中轉開腹。術后疼痛分級較開腹低，疼痛時間短。術后第2 d下床活動并可以進低脂半流飲食。腹腔引流管一般24～48 h，無引流后可以拔除，5例術后有少量膽漏發生，考慮為膽總管切口縫合松動，膽汁經T管周圍漏入腹腔，第1 d 30～60 ml，引流3～5 d后膽漏停止，拔除腹腔引流管。術后7～9 d切口拆線，患者T管帶管出院，術后2 w經T型管膽道造影無殘留結石者指導間斷閉管或完全閉管，術后4 w拔除T管。1例膽總管殘留結石，術后8 w經T管竇道膽道鏡取石。術后無切口感染，無腸梗阻等并發癥，均痊愈出院。隨訪1～2.5年，無膽總管結石復發，無膽總管狹窄并發癥出現。

3 討論

腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石在我國許多醫院均成功開展并不斷總結、交流經驗。隨著腹腔鏡器械設備在各級醫院的普及和腔鏡下操作技術、膽總管切開技巧的提高，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石手術在基層醫院得以開展，其創傷小、恢復快及并發癥少的優點，與開腹手術比較具有明顯優越性，成為治療膽囊結石合并膽管結石的首選方法之一，缺點在于對腹腔鏡下的操作技術的要求大大提高。腔鏡下膽道鏡應用不熟練，易造成膽道副損傷。傳統的開腹膽總管切開取石+T型管引流術，存在切口創傷大，恢復慢，切口疼痛重，住院時間長等缺點而逐漸減少。報道有很多醫院膽總管切開取石后一期縫合膽總管，因為有術后膽道殘留結石及膽總管狹窄和膽漏的顧慮，而且膽總管探查術后是否引流膽總管意見不統一，我們醫院至今沒有開展此術式。

我們對腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石體會如下：①術前膽道梗阻嚴重者肝功能損壞嚴重，多有凝血功能異常，注意補充維生素K和凝血因子補充以及護肝治療可減少術中滲血。②膽總管切開部位宜在膽總管第1段起始處，在切開膽總管之前電凝鉤縱行電凝膽總管前壁血管可使術野清晰。③膽道鏡取石應取石網與沖洗相結合，靈活應用纖維膽道鏡取石技巧，避免取石過程中不必要的損傷。手術室應該備有膽道碎石儀，我們有2例手術因結石嵌頓于膽總管下段不能腹腔鏡下取出，被迫中轉開腹。腹腔鏡下使用膽道取石刮匙和膽道取石鉗可能使膽總管切口撕大或者捅出假道，盡量避免使用。④T管引流管為術后治療膽道殘余結石、肝內外多發結石等提供了膽道鏡進入的通道，留置為好，不能開展EST的醫院應常規留置T管。T管的直徑應在20F以上，遵循短、直、粗的原則，便于膽道鏡經T型管竇道取石。⑤縫合膽總管時只縫合T管下一端，可降低縫合及打結難度，還能避免拔T管時膽道損傷。安放T管腹腔內部分要長短適中，太長，減除氣腹后T管彎曲，經T管竇道取石時困難；太短，術后腹脹或牽拉可能導致T管脫出形成膽漏。⑥常規于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。⑦術后2 w T型管照影，照影結果膽道無殘留結石者可予以早期試夾閉T管，防止經T管體液丟失多，引起電解質紊亂，低鈉血證。⑧開腹膽總管切開手術置T管一般2 w即可拔除，腹腔鏡術后腹腔粘連較開腹少，竇道形成時間長，帶管必須4 w，以免拔管時撕裂竇道形成膽漏。術后殘留結石經竇道膽道鏡取石最好在術后8 w以后行。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小，恢復快，痛苦小等優點。是安全有效的治療方式。

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編輯/翟辰萬