1例腎性高血壓患者降壓治療的病例分析

摘要：通過對1例腎性高血壓患者的降壓治療進行病例分析，選擇合適的降壓藥物，在有效治療的同時避免和及時發現相關不良反應的發生，以確保用藥安全。

關鍵詞：腎性高血壓；病例分析

高血壓和腎臟疾病存在伴發關系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進一步升高，并難以控制。腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由腎血管疾病（如腎動脈狹窄）和腎實質性疾病（腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，在腎臟疾病進展過程中可產生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環[1]。腎性高血壓患者應積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80 mmHg（中國高血壓防治指南2010），血壓目標值為<140/90 mmHg（JNC 8）。臨床藥師通過對1例腎性高血壓患者的降壓治療進行病例分析，選擇合適的降壓藥物，以達到目標血壓，且保障患者用藥安全。

1 臨床資料

患者，男，40歲，身高168 cm，體重73.4 kg，因\"咳嗽、氣喘1 w，加重伴夜間不能平臥1 d\"入院。患者自訴7 d前天氣轉冷后出現咳嗽，氣喘，伴有乏力。昨日夜間咳嗽氣喘癥狀加重，咳痰，呈粉紅色泡沫痰，吸入\"沙丁胺醇\"后不能緩解，伴呼吸困難，有大汗，不能平臥休息，為求進一步治療于4月29日入住我院心血管內科，入院診斷為\"擴張型心肌病？（心功能Ⅳ級）、肺部感染、哮喘、慢性腎功能不全（CKD V期）、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、高血壓病\"。

2 主要治療經過及監護

患者此次入院主要是針對心力衰竭、肺部感染、腎功能不全和高血壓病進行治療。針對高血壓病，入院第2 d，血壓147/105 mmHg，患者既往使用氯沙坦降壓，現換為硝苯地平。入院第6 d，血壓159/99 mmHg，將硝苯地平改為2次/d的氨氯地平降血壓。入院第11 d，血壓124/80 mmHg，控制可，將氨氯地平降為1次/d口服，同時加用23.75 mg的美托洛爾。入院第20 d，心力衰竭控制后，血壓148/110 mmHg，偏高，將氨氯地平加量至2次/d口服。入院第25 d，血壓150/94 mmHg，考慮為腎性高血壓，排除擴張型心肌病的診斷，加用呋噻米60 mg/d口服。入院第30 d，血壓150/99 mmHg，加用氫氯噻嗪25 mg/d口服。入院第36 d，血壓135/80 mmHg，一般情況可，準予出院至上級醫院進一步治療。該患者住院期間因心力衰竭，臨時加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降壓作用。

3 討論

腎性高血壓是腎病患者常見并發癥，高血壓又是引起腎病患者腎功能減退的主要因素之一。嚴格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發生風險的關鍵。目標血壓可控制在130/80 mmHg以下（中國高血壓防治指南2010）。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選[1]。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>265.2 μmol/L（3 mg/dl），或腎小球濾過率低于30 ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）[2]。該患者入院時Cr-S 692.8 μmol/L（>265.2 μmol/L），肌酐清除率為12.95 ml/min，且K 5.8 mmol/L（>5.5 mmol/L），不宜使用ACEI或ARB，將既往長期使用的氯沙坦換為硝苯地平合理。同時還使用袢利尿藥（呋噻米、托拉塞米）利尿并降壓。

該患者因腎功能不全，選用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，先選擇硝苯地平，后換為氨氯地平。硝苯地平是第一代鈣拮抗劑，可通過防止鈣超負荷直接保護心肌細胞，選擇性抑制心肌細胞膜的鈣內流，阻斷血管膜上α-腎上腺能受體和心肌細胞興奮-收縮偶聯，擴張全身血管和冠狀動脈，激活Na+-K+-ATP酶和鈣泵，抑制血小板聚集減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗。該藥有負性肌力和負性傳導作用，副反應較高，限制了其使用范圍[3]。氨氯地平是具有高度血管選擇性的新一代二氫吡啶類鈣拮抗藥，降壓療效顯著，生物利用度為60%～65%，半衰期35～50 h，只需服藥1次/d。其藥效特點是擴張血管作用緩和，避免血藥濃度迅速變化，從而明顯降低與血管相關的不良反應發生率。降壓同時還具有保護腎功能的作用，它能持久擴張腎小球入球小動脈，使腎血流量和腎小球濾過率升高，改善腎臟缺血，阻止腎血管和腎小球結構和功能紊亂；此外還能通過改善腎小球系膜對大分子物質的轉運，減輕腎臟肥大，增加一氧化氮生成，抑制血小板聚集，減少氧自由基形成等可能機制延緩腎損害的進展，從而達到保護腎功能的目的。此外，氨氯地平主要經肝臟代謝，腎功能不全的患者不需根據腎小球濾過率調整用藥劑量。因此，氨氯地平可作為腎性高血壓患者的首選降壓藥物之一[4]。該患者在使用硝苯地平后，血壓控制不穩定，入院第6 d，血壓159/99 mmHg，將硝苯地平改為2次/d的氨氯地平降血壓。因該患者為腎性高血壓患者，故硝苯地平改為氨氯地平合理。

患者在住院期間，因心衰，臨時加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降壓作用。為方便患者出院后能自主使用利尿劑，將靜脈注射改為口服呋噻米。利尿劑在控制血壓中的作用應得到重視，尤其對于水鈉潴留明顯的患者。已知 80%的腎性高血壓發生屬于容量依賴性，20%為腎素依賴性，此外即使在原發性高血壓，水鈉潴留也是重要的發生機制[5]。腎功能不全患者宜選擇袢利尿劑降壓[1]，該患者選用呋噻米降壓合理。但加用呋噻米后，血壓仍高于140/90 mmHg左右，加用氫氯噻嗪。對痛風及腎功能不全患者不宜選用噻嗪類利尿劑。該患者的腎小球濾過率低于30 ml/min，氫氯噻嗪喪失其利尿作用，但是呋噻米和氫氯噻嗪合用，可延緩利尿劑抵抗。而且該患者加用氫氯噻嗪后，血壓有所下降，降壓藥物的選擇合理。因該患者腎功能差，故血壓降至目標值130/80 mmHg難度很大。

4 結論

本例腎性高血壓患者經過降壓治療后，血壓未降至130/80 mmHg以下。對于此類患者腎功能不全，ACEI或ARB不宜使用；有哮喘史，在急性發作期，BBS也不宜使用；腎功能不全患者宜選擇袢利尿劑降壓，但袢利尿劑長期使用也會加重腎功能的損害。故該患者不宜強制降壓到低于130/80 mmHg。

參考文獻：

[1]衛生部疾病控制局，高血壓聯盟（中國），國家心血管病中心.中國高血壓防治指南[M].第3版.中國高血壓防治指南修訂委員會，2010.

[2]國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南[J].中國醫學前沿雜志，2015，7（6）：22-64.

[3]沈志堅.硝苯地平與氨氯地平治療原發性高血壓的療效對比分析[J].當代醫學，2010， 16（20）：147-148.

[4]彭澄，何曉峰，劉慎微.氨氯地平聯合比索洛爾治療腎性高血壓23例[J].醫藥導報，2009，28（11）： 1456-1458.

[5]陳書忠，呂慎昌.高血壓病的治療原則及降壓藥的合理應用[J].中國煤炭工業醫學雜志，2010， 13（9）：1428-1429.

編輯/蔡睿琳