健康險(xiǎn)：虧錢也踴躍？

雖然健康險(xiǎn)市場(chǎng)每年以40%的速度增長(zhǎng)，但大都處于虧損狀態(tài)。目前仍有愈50張牌照在排隊(duì)待審批。

“商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療支付新的付費(fèi)方，在整合商業(yè)保險(xiǎn)和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條方面發(fā)揮的作用將更加明晰，‘保險(xiǎn)賬戶+健康服務(wù)’的模式創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)受到重視。”劉珂穎在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者采訪時(shí)，如是評(píng)價(jià)商業(yè)健康險(xiǎn)在未來(lái)的影響。而她在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的主要工作，就是整理發(fā)布與商業(yè)健康險(xiǎn)有關(guān)的各種通知條文。

近日，由復(fù)星集團(tuán)發(fā)起設(shè)立的復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司收到保監(jiān)會(huì)正式批復(fù)，獲批準(zhǔn)在廣州籌建。同批獲得專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的公司還有，騰訊子公司參投的和泰人壽和北京保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)園區(qū)牽頭的愛心人壽。此外，據(jù)劉珂穎透露，目前已經(jīng)有超過(guò)50張牌照正在等待著保監(jiān)會(huì)的審批。

超50張牌照排隊(duì)待審批

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者了解到，申請(qǐng)專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的有保險(xiǎn)公司和醫(yī)療企業(yè)，這份名單里包括國(guó)壽、陽(yáng)光保險(xiǎn)、康美藥業(yè)、東軟集團(tuán)、復(fù)星集團(tuán)、阿里健康、美年大健康、桂林三金等。

事實(shí)上，從兩年前起，一些敏感的企業(yè)就開始瞄準(zhǔn)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，其中就有復(fù)星集團(tuán)的身影。目前，中國(guó)的大多數(shù)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)為財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)等，只有5家為專業(yè)健康險(xiǎn)公司，他們分別是：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康以及太保安聯(lián)健康。在當(dāng)下的中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)份額中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的服務(wù)占比只有10%，其余90%均來(lái)自財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)。

近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)在整個(gè)金融領(lǐng)域中一直保持快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，尤其以商業(yè)健康險(xiǎn)為代表。保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2013年、2014年、2015年、2016年上半年，我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入分別同比增長(zhǎng)30.22%、41.27%、51.87%、89.37%。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，保監(jiān)會(huì)最終不會(huì)通過(guò)多達(dá)50張健康險(xiǎn)牌照，但這個(gè)市場(chǎng)肯定是在不斷升溫的。

值得注意的是，多數(shù)申請(qǐng)專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療控費(fèi)企業(yè)都是抱團(tuán)申請(qǐng)成立保險(xiǎn)公司。“在未來(lái)的市場(chǎng)中，更大的可能性是他們通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)而深度滲透行業(yè)。”太平人壽的商業(yè)險(xiǎn)市場(chǎng)總監(jiān)成賓對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者分析道，這種“抱團(tuán)取暖”的形態(tài)類似于美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的多元形態(tài)，其突出特點(diǎn)是，協(xié)同效應(yīng)得以充分發(fā)揮，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面不賺錢，但可以通過(guò)多元中的產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)現(xiàn)收益。

靈康藥業(yè)和創(chuàng)業(yè)軟件，陽(yáng)光保險(xiǎn)與東軟集團(tuán)……跨行業(yè)聯(lián)盟頻現(xiàn)。今年2月，東軟集團(tuán)方面?zhèn)鞒鱿⒎Q，為了推動(dòng)公司社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療IT、醫(yī)院管理業(yè)務(wù)等事項(xiàng)與健康保險(xiǎn)的融合，擬參與設(shè)立陽(yáng)光融合健康保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司注冊(cè)資金5億元，東軟集團(tuán)擬出資1億元，占總股比的20%。與東軟集團(tuán)共同發(fā)起設(shè)立健康險(xiǎn)公司的另一股東為陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)公司，出資額分別為3.3億元、0.7億元，持股比例分別為66%和14%。

一位保險(xiǎn)業(yè)人士向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者透露，由于醫(yī)院的數(shù)據(jù)不對(duì)外，保險(xiǎn)公司要想做基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須要看到醫(yī)院的用藥情況和醫(yī)療費(fèi)用情況。“醫(yī)院又不讓看，抱東軟的大腿，能幫助新公司快速進(jìn)入到專業(yè)的醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)中，通過(guò)現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)可深度發(fā)掘延伸性險(xiǎn)種的產(chǎn)品與服務(wù)設(shè)計(jì)，從而推動(dòng)健康險(xiǎn)的快速布局和業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。”上述人士稱。

“上市公司通過(guò)成立健康險(xiǎn)公司切入此領(lǐng)域，意在完善對(duì)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的布局，以期在健康管理、風(fēng)險(xiǎn)保障、投融資服務(wù)方面支撐主業(yè)發(fā)展，打造醫(yī)療健康管理服務(wù)協(xié)同發(fā)展。”在成賓看來(lái)，保險(xiǎn)公司、藥企頓號(hào)醫(yī)療控費(fèi)企業(yè)的爭(zhēng)相入局無(wú)疑也是看中健康險(xiǎn)這塊大蛋糕，長(zhǎng)遠(yuǎn)而言必將是“朝氣蓬勃”的。

保險(xiǎn)界以及醫(yī)療界對(duì)市場(chǎng)的預(yù)估是，到2020年全國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)空間將達(dá)到2萬(wàn)億元的規(guī)模。而去年，全國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模在1500億元到1600億元之間，今年接近2000億元。

“這個(gè)市場(chǎng)空間非常大，誰(shuí)先進(jìn)入，誰(shuí)在未來(lái)將會(huì)有更多話語(yǔ)權(quán)”，上海市醫(yī)改辦副主任許速表示：“伴隨著醫(yī)改的深化，現(xiàn)在到了商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的黃金時(shí)刻”。

爭(zhēng)相入局卻是虧本買賣？

但就在這“黃金時(shí)刻”，雖然健康險(xiǎn)市場(chǎng)每年以40%的速度增長(zhǎng)，但大都處于虧損狀態(tài)。《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者查閱現(xiàn)有的5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司年報(bào)發(fā)現(xiàn)，2015年人保健康和平安健康都虧損了1億元以上，太保安聯(lián)健康也虧損了5600萬(wàn)元。

“以往大多數(shù)地方所有的醫(yī)保都?xì)w政府管，但重大疾病的頻繁發(fā)生讓政府的這種醫(yī)保模式明顯力不從心。”一位保監(jiān)會(huì)人士向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)信息》記者透露，2012年國(guó)家推出大病醫(yī)保政策后，部分地方政府將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保盤子的4%劃給商業(yè)保險(xiǎn)公司托管。

“相當(dāng)于政府給我們開了個(gè)口子，”一位保險(xiǎn)公司人士稱，只有保險(xiǎn)公司通過(guò)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)掌握一部分醫(yī)療數(shù)據(jù)后，才能分析、設(shè)計(jì)出相應(yīng)產(chǎn)品，從而進(jìn)一步增加商業(yè)健康險(xiǎn)的份額。但他也承認(rèn)，由于政府管理基本醫(yī)保是總額預(yù)付的方式，超支現(xiàn)象十分普遍，尤其是大病醫(yī)保。所以這4%即使劃給了保險(xiǎn)公司，“基本90%都在虧本”。

目前大病保險(xiǎn)的賠付率幾乎都超過(guò)了100%，而合理的賠付率不會(huì)超過(guò)100%，通常美國(guó)非純商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率在90%左右。上述人士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司虧本的根源在于：政府與保險(xiǎn)公司的協(xié)作并未真正的統(tǒng)一，全國(guó)超過(guò)一半以上的地區(qū)保險(xiǎn)公司只是參與代理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

“最直接的原因在于使用的支付、審核系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)控制體系需要按照不同征繳區(qū)的實(shí)際業(yè)務(wù)特性及特點(diǎn)進(jìn)行客戶化，并且尚有較大的提升空間。”上述人士指出，保險(xiǎn)的經(jīng)辦、審核、理賠政策都是政府說(shuō)了算，但目前規(guī)則尚未明晰，參保人、用藥精度、審核體系等細(xì)節(jié)都有模糊。

但有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這和保險(xiǎn)公司本身的風(fēng)控系統(tǒng)也有關(guān)系，如果不能找到強(qiáng)有力的證據(jù)證明醫(yī)療賠付存在問(wèn)題，只能賠付，因此超過(guò)100%的賠付率也變得“習(xí)以為常”。

近幾年，國(guó)家層面為了控制醫(yī)療費(fèi)用合理使用，也在設(shè)計(jì)醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)，但只是提供一套系統(tǒng)，里面的規(guī)則由各地自己完善。各地在完善過(guò)程中，由于經(jīng)驗(yàn)不足、體系建設(shè)不健全，最終使得控費(fèi)不力，出現(xiàn)賠付超額。

一邊是爭(zhēng)奪牌照的資本家們，另一邊在健康險(xiǎn)方面早有涉獵的企業(yè)，開始了更深入的布局。

保監(jiān)會(huì)在今年三月份公示了第二批經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅收優(yōu)惠型業(yè)務(wù)公司名單，太平人壽名列其中，成為第二批達(dá)到監(jiān)管要求，獲準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的9家保險(xiǎn)公司之一。成賓透露，太平人壽正在籌措成立專業(yè)的健康險(xiǎn)部門。據(jù)悉，平安的健康險(xiǎn)專業(yè)架構(gòu)也在搭建中。

分析目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)已推出的產(chǎn)品，成賓認(rèn)為產(chǎn)品之間費(fèi)率差異較大，未來(lái)公司間競(jìng)爭(zhēng)將較為激烈。“專業(yè)健康險(xiǎn)的‘微利經(jīng)營(yíng)’政策對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷方案、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面提出了高要求，窗口機(jī)遇的同時(shí)帶來(lái)了盈利模式的挑戰(zhàn)。”成賓說(shuō)，這對(duì)于產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力強(qiáng)、營(yíng)銷渠道廣、精算專業(yè)隊(duì)伍強(qiáng)的大型商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一次進(jìn)階的機(jī)會(huì)。

相比于眼前利潤(rùn)，“復(fù)星們”更希望能在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲取的數(shù)據(jù)資源基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出更多延伸型產(chǎn)品，以及健康管理的定制化服務(wù)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)利潤(rùn)微薄的情況下，延伸性業(yè)務(wù)可以為保險(xiǎn)公司增加收益。從未來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的集團(tuán)化發(fā)展形勢(shì)看，進(jìn)入健康險(xiǎn)領(lǐng)域能為現(xiàn)有業(yè)務(wù)增值。

（應(yīng)受訪者要求，文中“成賓”為化名。）