系統性硬化癥胃腸道受累臨床特點分析

摘要：目的 探討系統性硬化癥（SSc）胃腸道受累的臨床特點，并比較受累患者與未受累患者之間的差別。方法 回顧性分析78例SSc患者的臨床表現，并對胃腸道受累患者與未受累患者進行比較。結果 本研究中35例胃腸道受累患者平均發病年齡為（45±3）歲，43例未受累患者平均發病年齡為（37±3）歲，受累患者發病年齡明顯大于未受累患者（P<0.05）。胃腸道受累患者中累及關節、呼吸系統及心血管系統的發生率顯著高于未受累者（P<0.05）；呼吸系統受累時，胃腸道受累患者肺部爆裂音、肺間質病變及胸腔積液的發生率高于未受累者（P<0.05）。累及心血管系統時，胃腸道受累患者更易出現氣短癥狀（P<0.05）。胃腸道受累者抗核抗體（ANA）陽性率明顯高于未受累者（P<0.05）。3例死亡患者中2例存在嚴重胃腸道癥狀，且合并多器官功能障礙。結論 SSc胃腸道受累者發病年齡較晚，一般在42歲以后；關節痛、指（趾）硬化的發生率高，易累及呼吸系統，包括肺部爆裂音、肺間質病變及胸腔積液；易累及心血管系統，突出表現為氣短；嚴重胃腸道受累的SSc患者易合并多器官受累，預后差，應注意早期診斷、及時治療。抗核抗體可能與SSc胃腸道受累存在一定相關性。

關鍵詞：系統性硬化病；胃腸道受累；肺間質病變

系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種以皮膚和多器官纖維化為主要特征的自身免疫性疾病，可累及全身各個器官。胃腸道是最常受累的器官之一，可影響從食管到肛門的任何部位，以胃腸道運動障礙為主，表現為吞咽困難、食物反流、腹脹及便秘等。早期癥狀輕，往往無自覺癥狀而延誤診治，晚期可出現嚴重胃腸功能紊亂、消化道出血、吸收不良綜合征、腸壁囊樣積氣、假性腸梗阻及穿孔等，本文回顧性分析SSc胃腸道受累患者的臨床特點，并與未受累患者進行比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本文收集了2004年1月～2014年1月山西醫科大學第二醫院風濕免疫科住院及門診SSc患者共78例，診斷標準均參照1980年美國風濕病學會制定的SSc診斷分類標準[2]及2013年ACR/EULAR系統性硬化癥分類標準[3]。

1.2系統受累的判定

1.2.1胃腸道受累的判定 目前國內外尚無SSc胃腸道受累統一標準，本研究主要據其癥狀、病史及相關檢查：①存在反酸及灼燒感、吞咽哽咽感、吞咽困難、早飽、腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘或其他胃腸道不適癥狀；②經胃鏡、上消化道造影等證實的食管、胃粘膜病變者；③目前或病程中診斷為胃腸道疾病者。

1.2.2其他系統受累的判定 心血管系統受累：心悸、胸憋、氣短等癥狀及心電圖、心臟超聲檢查異常等呼吸系統受累：咳嗽、氣促等癥狀、肺部異常聽診、超聲及影像學異常等；皮膚黏膜受累：雷諾現象、皮膚緊硬、指端硬化、肢端潰瘍等；關節肌肉受累：關節腫、痛、攣縮畸形等；腎臟受累：下肢腫脹、蛋白尿、血尿及尿量減少及腎危象等。

1.3統計學處理 數據處理采用SPSS 20.0統計學軟件。計數資料采用χ2檢驗，兩組間均數采用t檢驗，雙側顯著性界值為0.05。

2結果

2.1一般情況 78例患者中，胃腸道受累者35例（44.9%），未受累者43例（55.1%）。全部患者平均發病年齡（41±2）歲，受累組（45±3）歲，未受累組（37±3）歲，受累組發病年齡明顯大于未受累組（P<0.05）。全部患者男性14例，女性64例，男女比為1：4.6，病程5個月～50年，平均（92±13）個月。其中胃腸道受累組男性5例，女性30例，男女比為1：6，平均病程（99±19）個月，中位時間36個月；未受累組男性9例，女性34例，男女比為1：3.8，平均病程（86±18）個月，中位時間24個月，兩組間男女性別比例及病程均無顯著性差異。

2.2臨床表現

2.2.1胃腸道癥狀 35例胃腸道受累者中，主要表現為反酸、灼燒感14例（17.9%），吞咽困難11例（14.1%），脹氣7例（9.0%），其次為吞咽哽咽感4例（5.1%），腹瀉4例（5.1%），嘔吐3例（3.8%），納差3例（3.8%），便秘2例（2.6%），腹痛2例（2.6%），惡心2例（2.6%），早飽、嘔血、黑便各1例（1.3%）。6例行電子胃鏡檢查，均顯示有食管或胃黏膜的病變；6例行上消化道造影，3例表現為食道壁僵硬、食管收縮無力、胃壁松弛或胃底靜脈曲張，3例未見異常。

2.2.2其他系統受累表現

2.2.2.1皮膚黏膜 以皮膚緊硬最為常見，主要表現為指（趾）硬化、面部硬化、及掌指近端硬化，其中以指（趾）硬化最多見，共59例，胃腸道受累組31例（88.6%），未受累組28例（65.1%），發生率兩組間有顯著性差異，且受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。其次為面部硬化及掌指近端硬化，雷諾現象也較常見，亦有一部分患者發生肢端潰瘍，但兩組間均無顯著性差異。

2.2.2.2關節肌肉 65例患者存在關節肌肉受累，以關節痛、腫及攣縮多見。其中關節痛37例，受累組22例（62.9%），未受累組15例（34.9%），兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05），關節腫及攣縮，兩組間無顯著差異。

2.2.2.3呼吸系統 59例患者出現呼吸系統受累，胃腸道受累組31例（88.6%），未受累組28例（65.1%），兩組間有顯著性差異，且受累組高于未受累組（P<0.05）。呼吸系統受累表現為活動后氣促及咳嗽，聽診可聞及肺部爆裂音，影像學檢查可發現肺間質病變、肺動脈高壓及胸腔積液。其中肺部爆裂音12例，受累組9例（25.7%），未受累組3例（7.0%）；肺間質病變37例，受累組21例（60.0%），未受累組16例（37.2%）；58例患者行胸部X線檢查，共4例（6.9%）出現胸腔積液，均為胃腸道受累患者。肺部爆裂音、肺間質病變及胸腔積液的發生率兩組間均有顯著性差異，且胃腸道受累組均明顯高于未受累組（P<0.05）。42例患者測肺動脈壓，共8例發現有肺動脈高壓，受累組5例（14.3%），未受累組3例（7.0%），兩組間無顯著性差異。

2.2.2.4心血管系統 58例患者存在心血管系統受累，胃腸道受累組30例（85.7%），未受累組28例（65.1%），其發生率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。心血管系統受累的臨床表現主要為心悸、胸憋、氣短等，查體可見血壓升高，檢查可發現心電圖異常及心臟彩超異常。其中有4例（5.1%）出現氣短癥狀，均為胃腸道受累患者，其發生率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組高于未受累組（P<0.05）。64例行心電圖檢查，異常者32例（50.0%），異常表現包括ST段異常、竇速、傳導阻滯、早搏等。42例行心臟彩超檢查，20例存在異常（47.6%），表現包括肺動脈高壓、舒張功能降低、心室肥厚、心包積液等。心電圖及心臟彩超檢查兩組間無差異。

2.2.2.5腎臟 16例患者腎臟受累，主要表現為下肢腫脹、蛋白尿、血尿及尿量減少等。兩組患者均無腎危象發生。各異常表現兩組間均無顯著性差異。

2.3實驗室免疫學及常規檢查 對78例患者行自身抗體的檢測，其中行ANA檢測66例，48例陽性（72.7%），其中胃腸道受累組檢測29例，27例陽性（93.1%），未受累組檢測37例，21例陽性（56.8%），其陽性率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。其他較常見的自身抗體包括抗SSA抗體、抗RNP抗體、RF及抗CCP抗體等。抗Scl-70抗體作為SSc特異性抗體，在本研究中陽性率（1/54）并不高，僅為1.9%。

2.4預后 78例患者中3例死亡，男性1例，女性2例，平均年齡56歲，平均病程23個月。其中2例伴有嚴重胃腸道受累，表現為明顯腹脹、吞咽困難或上消化道出血，同時伴有肺動脈高壓、心衰或腎衰等多系統受累。

3討論

系統性硬化病（SSc）作為一種以纖維化為主要特征的自身免疫性疾病，除累及皮膚外，還可累及胃腸道、呼吸、心臟及腎臟等，其中胃腸道最易受累，文獻[1]報道其發生率可高達98%，本研究為44.9%，仍高于其他系統受累。

本研究中大部分胃腸道受累患者多癥狀明顯，僅有少數患者癥狀輕微或無癥狀，經電子胃腸鏡或消化道造影檢查后發現，國外有采用高分辨CT、核素掃描以及小腸壓力計等檢測方法[4]，國內尚未普及。

本研究中胃腸道未受累組發病年齡平均為（37±3）歲，最小發病年齡為34歲，受累組的發病年齡平均為（45±3）歲，最小發病年齡為42歲，晚于未受累組。同時呼吸系統、心血管系統、指（趾）硬化及關節痛的發生率顯著高于未受累組。其中呼吸系統受累主要表現為肺間質病變、聽診肺部爆裂音，而有文獻報道早期嚴重胃腸道受累的患者肺間質病變的發生率要低于未受累者，本研究與之不符，胃腸道受累與肺間質病變的關系有待一步證實。心血管系統受累也是SSc較常見的并發癥，本研究中常見癥狀為心悸、氣短、胸悶及血壓升高，同時一些病例通過心電圖、心臟彩超等檢查發現。關節肌肉受累也是SSc常見的表現，多發生在SSc疾病早期，是促使患者就醫的主要原因，本研究中以關節痛最為多見，早期不適，增加就醫機會，也間接促使胃腸道病變的發現。皮膚緊硬是SSc的特征性表現，本研究中以指（趾）硬化發生率最高，且胃腸道受累的患者中更易出現。而作為SSc最嚴重、死亡率極高的并發癥腎危象，可見于3～10%的患者中，在本研究中未發現腎危象病例，腎臟受累主要以輕度腎損害及慢性腎功能衰竭為主，可能因相關病例較少，尚未發現顯著統計學差異。綜上可見，胃腸道受累，尤其是嚴重胃腸道受累的SSc患者更易累及多器官、多系統，增加治療難度，預后差。

自身抗體的檢測中，ANA陽性率在本研究中為72.7%，國外報道為95%，北京協和醫院報道為98.1%[5]，胃腸道受累組顯著高于未受累組，與Nishimagi等研究一致，提示抗核抗體可能與SSc胃腸道受累存在一定相關性。而抗Scl-70抗體、ACA、抗RNP抗體及RF等在兩組患者均無顯著差異，有文獻報道胃腸道受累的SSc患者ACA的陽性率明顯低于無胃腸道受累者，ACA可降低胃腸道受累的風險，而在我們的研究中并未發現這一特點，需進一步研究證實。

總之，胃腸道受累的SSc患者發病較晚，一般在42歲以后，多出現關節痛、指（趾）硬化，易累及心臟、呼吸系統，多伴有氣短癥狀，查體常可發現肺部爆裂音，影像學檢查以肺間質病變及胸腔積液更多見；當出現嚴重胃腸道癥狀時，常合并多器官受累，預后差。抗核抗體可能與SSc胃腸道受累存在一定相關性。因本研究中樣本數量較少，可能與國內外相關研究存在一定差異，故上述結論有待進一步證實。

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編輯/孫杰