踝關節骨折伴下脛腓聯合分離的手術治療

摘要：目的 探討踝關節骨折伴下脛腓聯合分離損傷的手術治療方法。方法 回顧性分析2008年07月～2014年10月我科采用鋼板聯合下脛腓拉力螺釘內固定治療的35例急性伴下脛腓聯合分離損傷的踝關節骨折患者的臨床治療。結果 隨訪8～25個月，平均11個月，據Baird-Jackson評分系統進行功能評定：優30例，良2例，差3例（優良率91%），2例差者為合并嚴重踝關節骨折和距骨骨折遠期發生創傷性踝關節炎；全部病例未出現骨折不愈合、切口感染、鋼板螺釘外露及斷裂等情況。結論 踝關節骨折伴下脛腓聯合分離損傷通過切開復位鋼板聯合下脛腓拉力螺釘的手術治療方法是一種簡單有效的治療方法。

關鍵詞：下脛腓聯合分離；踝關節骨折；內固定

踝關節骨折是臨床骨科常見疾病，臨床上多合并下脛腓聯合損傷和三角韌帶等其他損傷，如果治療不當會造成踝關節的不穩定，導致慢性疼痛、創傷性踝關節炎以及撞擊綜合征等并發癥。因此踝關節骨折伴下脛腓聯合分離治療要求是盡可能地解剖復位和有效內固定，早期功能鍛煉，減少并發癥發生。本文探討了踝關節骨折伴下脛腓聯合分離損傷的手術治療方法，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年7月～2014年10月我科共收治35例急性伴下脛腓聯合分離損傷的踝關節骨折，其中，男18例，女17例；年齡22～65歲，平均32歲。摔傷扭傷15例，交通事故傷14例，高處墜落傷6例，按Lange-Hanson分類：旋后外旋型17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例；旋前外展型10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；旋前外旋型8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。傷后手術時間5 d～11 d，平均7 d；10例患者合并后踝骨折，其中5例后踝骨折累及關節面大于25%。

1.2手術方法 手術切開復位按照內踝、后踝、外踝及下脛腓聯合的順序固定；后踝骨折塊累及關節面大于25%均予以拉力螺釘固定，外踝骨折采用1/3管型或重建鋼板置于外側固定，內踝骨折骨塊使用拉力螺釘固定。其中6例患者術中探查見深層三角韌帶損傷時，予以先修復三角韌帶；最后，將下脛腓聯合分離復位后檢查是否穩定，若需要螺釘固定，采用直徑3.5 mm的螺釘在距踝關節面2～3 cm平行脛距關節面向前傾斜25°～30°，進釘時保持踝關節背屈5°；下脛腓拉力螺釘經鋼板或單獨貫穿三層皮質固定。

1.3術后處理 術后常規石膏外固定、消腫、止痛等對癥處理，術后3 d行踝關節被動背伸及屈曲運動，3 w后拆除石膏外固定，并根據骨折愈合情況逐漸負重，骨折愈合后取出內固定。

2結果

本組病例隨訪8～25個月，平均11個月；骨折愈合時間14～22 w，平均15 w；根據Baird-Jackson評分系統進行功能評定（疼痛、關節穩定性、行走能力、跑步能力、踝關節活動范圍、踝關節X線測量）：優30例，良2例，差3例（優良率91%），2例差者為合并嚴重踝關節骨折和距骨骨折發生創傷性踝關節炎。未出現骨折不愈合、切口感染、鋼板螺釘外露及斷裂等情況。

3討論

踝關節骨折多合并下脛腓聯合損傷及踝部韌帶結構損傷，尤其是內側三角韌帶斷裂。現在的研究已表明踝關節內側韌帶對維持踝關節穩定性起重要的作用[1]。而三角韌帶是踝關節內側結構中最重要的穩定結構，但三角韌帶修復卻存在爭議；Geissler等[2]認為淺層三角韌帶主要控制距骨的外翻，深層三角韌帶防止距骨外移。Burns等[3]研究結果表明完全切斷下脛腓聯合韌帶后，如內側結構完整，則下脛腓僅輕度增寬，脛距接觸面積及關節峰值壓力均無明顯變化，但三角韌帶的張力明顯增加。如同時切斷三角韌帶，則下脛腓聯合明顯增寬，脛距關節面接觸面積減少39%，關節峰值壓力增加42%。可見三角韌帶才是控制下脛腓聯合和距骨穩定的重要結構。李凡[4]的生物力學實驗也證實：固定內、外側骨性結構后，修復三角韌帶不固定下脛腓聯合與固定下脛腓聯合不修復三角韌帶相比較，兩種手術方法對骨折愈合的影響無顯著性差異，但是對術后療效的影響前者明顯優于后者，有顯著性差異，說明修復三角韌帶比固定下脛腓聯合更重要。但也有不同觀點，Amendola的臨床研究表明[5]：只要將腓骨與距骨解剖復位并牢固固定，恢復內側解剖關系，即可以使三角韌帶獲得愈合；只有當三角韌帶進入關節內并阻止距骨復位時，才有顯露三角韌帶的指征。依據上述理論，本組病人術前結合損傷機制及影像學檢查，懷疑有三角韌帶損傷的，術中均探查三角韌帶，發現6例患者合并有深層三角韌帶損傷，術中予以修補，術后恢復優良。

下脛腓聯合由脛腓骨遠端與下脛腓韌帶復合體構成，下脛腓聯合是一種微動連接，可隨踝關節運動而出現相應運動，這使踝穴既保持緊固又有一定的彈性和適應性，使踝關節保持穩定[6]。下脛腓拉力螺釘固定的最佳位置是在距脛距關節近端2～3 cm，由后外向前內成角25°～30°置入。下脛腓聯合拉力螺釘固定是我們常用的固定方法，但采用固定3層皮質還是4層皮質仍存在爭論。Karapinar等[7]認為，采用3層皮質螺釘固定比4層皮質螺釘固定的術后踝關節功能更加穩定。Moore等[8]研究認為：3層皮質固定或4層皮質固定均可，但患者術后不遵醫囑而過早負重，則3層皮質固定復位失敗率較高。費駿等[9]研究認為無論是3層皮質還是4層皮質固定均能使踝關節的應力強度和剛度較正常有所增加，其中4層皮質固定所提供的應力強度高于3層皮質固定，但兩者間并不存在明顯的統計學差異。通過螺釘固定使踝關節應力強度增加，但同時也限制了腓骨的旋轉活動，踝關節活動范圍變小。長時間固定會導致螺釘松動，甚至斷裂。因此不應過分強調螺釘堅強固定，否則會影響踝穴對距骨的順應性調節。我們本組病人均采用3層皮質螺釘內固定，術后8～12 w未取出下脛腓拉力螺釘，隨訪并未發現螺釘斷裂、創傷性關節炎的發生等情況。

踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷是骨科常見的疾病，如果治療不當會造成踝關節的不穩定，導致慢性疼痛、創傷性踝關節炎以及撞擊綜合征等并發癥。我們采用的鋼板聯合下脛腓拉力螺釘固定此類損傷取得不錯的臨床結果，是一種簡單有效的治療方法。

參考文獻：

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[9]費駿，賴震，魏威，等.不同內固定方法對下脛腓聯合損傷穩定性重建的生物力學研究[J].中國骨傷，2015，28（12）：1147-1152.

編輯/申磊