心肌缺血與心肌梗死心電圖診斷的對比

摘要：心電圖在心血管疾病的診斷中具有重要的應用價值，心電工作者、心內科專科醫生以及醫護人員都應系統的掌握心電圖學的基礎知識和重點內容，以便在臨床結合實際工作中更好的運用理論知識對患者進行有效的診治。心肌缺血與心肌梗死是心內科常見的兩種心臟性疾病，本文就心肌缺血與心肌梗死運用心電圖診斷的相關問題進行了探討，對兩者的基本概念進行了介紹，并對比了心肌缺血與心肌梗死的心電圖診斷表現。

關鍵詞：心肌缺血；心肌梗死；心電圖診斷

隨著我國人口老齡化的發展，各種心臟病的發生率呈上升趨勢，包括缺血性心肌病、心肌梗死等，這兩種心臟病的臨床表現具有相似性，患者均有心臟擴大、充血性心力衰竭以及各種心律失常，導致臨床在診斷和鑒別心肌缺血與心肌梗死疾病時存在一定的難度。在醫療技術不斷進步的背景下，心電圖、冠脈造影技術等均廣泛應用于各種疾病的診治中，同時也為心肌缺血與心肌梗死的診斷與鑒別提供了較為準確的依據。特別是心電圖，具有無創、簡便和易于普及的優點，具有較高的臨床應用價值。

1 心肌缺血

1.1心肌缺血的概念 心肌缺血是由于供應心肌的冠狀動脈出現粥樣硬化或痙攣，導致動脈血流不全或阻塞，在冠狀動脈供血不足的情況下使得心肌代謝得不到足夠的供血，心肌完成其正常的無氧代謝則需要消耗其糖原儲備，這種情況被稱為心肌缺血[1]。冠狀動脈供血量、左心室符合以及血氧水平這三者之間的平衡是導致心肌是否發生缺血的主要原因。

1.2心肌缺血的心電圖表現與發生機制 心肌缺血的心電圖表現主要有ST段抬高或下移、T波改變、U波改變以及QT間期延長，其中T波改變主要會出現低平、雙向、倒置、TV1>TV5或TV6，有時也有可能對除極過程產生影響，引起QRS波群改變[2]。由于心肌缺血在臨床上的內涵較為豐富，不同類型的心肌缺血的心電圖表現也存在不同，主要包括缺血性T波改變、損傷型ST段改變。缺血性心肌病在心電圖上T波改變常表現為高聳或倒置，多呈\"冠狀T\"改變。心外膜與心內膜下心肌缺血的T波表現存在差異性，前者動作電位時程較正常情況下有明顯延長，導致心室壁復極順序發生逆轉，也就是說心內膜下心肌復極比心外膜下心肌更早，T向量會與正常的方向相反，此時T波在面向心外膜缺血區導聯的描記下呈深倒置狀；后者的心肌動作電位時程則更加延長，心內膜下復極完畢時間較正常情況下延遲，在其他部位心肌復極完畢后該部位還未完成復極，因而與之相對應方向相反的T向量會減小或消失，則心內膜心肌復極所產生的T向量會增大。在心室壁復極順序沒有改變的情況下，復極向量增大使得T波在面向缺血區的導聯描記下呈直立高聳狀。

2心肌梗死

2.1心肌梗死的定義 由冠狀動脈急性或持續性缺氧、缺血狀態下所引起的心肌壞死在臨床上成為急性心肌梗死，急性心肌梗死患者多有胸骨后劇烈而持久的疼痛，并且在休息狀態下或使用硝酸酯類藥物也不能得到完全緩解[3]。急性心肌梗死的心電圖表現為進行性變化，患者常伴有血清心肌酶活性增高，易并發心律失常、心力衰竭以及休克，嚴重危及到患者生命。

2.2急性心肌梗死的心電圖表現 心電圖檢查在急性心肌梗死的診斷中具有較高的應用價值，心肌梗死在發生后，患者的心肌病變會有一個發展演變的過程，其先后順序為急性缺血→心肌損傷→心肌壞死。急性心肌梗死心肌病變的演進在心電圖上的典型表現則為ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，心電圖檢查在心肌梗死的定位、診治、觀察其演變以及對心律失常的發現、預后的評估方面都具有重要的指導意義。急性心肌梗死的心電圖表現則分為ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死兩種，按照該病的演變過程，心肌梗死可分為超急性期、亞急性期、演變期和陳舊期四個時期。

ST段抬高型心肌梗死的心電圖變化可分為四期：①急性心肌梗死發生后數分鐘至數十分鐘內T波高聳、ST段斜型抬高且無病理性Q波為超急性期；②急性心肌梗死發生后數小時至數天內心電圖表現：壞死性Q波形成、R波降低、T波呈對稱性倒置、ST段呈弓背型抬高為急性期；③在急性心肌梗死發生數天至數周內心電圖表現為T波轉變為雙向或倒置、ST段回至基線則為亞急性期；④在急性心肌梗死發生后的3個月～6個月間心電圖上ST段回至基線、Q波有或消失、T波呈雙向、直立或倒置形態中的一種為陳舊期[4]。

非ST段抬高型心肌梗死為僅有ST-T演變，但無病理性Q波的一種急性心肌梗死，主要發病機制為較小的冠狀動脈病變。在非ST段抬高型心肌梗死發作時心電圖表現ST段呈水平型，或下斜型壓低在0.1 mV以上，并且該表現持續時間>24 h；T波倒置且常呈\"冠狀T\"；一般情況下，該表現中無病理性Q波。對于非ST段抬高型心肌梗死的心電圖診斷需要與患者的血清心肌壞死標記物檢查情況以及臨床癥狀相結合。

3討論

對于心肌缺血、心肌梗死的的臨床治療，早期的鑒別對其預后評價與治療具有重要意義，心電圖在心肌缺血、心肌梗死的診斷中具有較高的應用價值。心肌的病變部位與冠狀動脈之間存在緊密的聯系，因而在心電圖導聯上則會有不同的表現。在對急性心肌梗死心電圖表現進行分析時，常常可發現有多重特征的綜合圖形，包括缺血型、損傷型以及壞死型，這是由于心肌梗死發生后受損心肌的中心處發生壞死與周圍心肌壞死程度存在差別，則會相應的有不同的心電圖表現。加強心電圖在心肌缺血與心肌梗死診斷中的研究，掌握不同心肌病變的心電圖表現特征，對于指導專科或全科醫生的臨床實踐工作都具有十分積極的意義。

參考文獻：

[1]梁春梅，杜新平.急性非ST段抬高型心肌梗死患者血漿BNP水平與心肌缺血程度的關系[J].山東醫藥，2013，53（41）：51-53.

[2]李世鋒，李中健，申繼紅，等.心電圖學系列講座（七）--心肌缺血、損傷與心肌梗死[J].中國全科醫學，2014，17（07）：846-848.

[3]王靜.老年急性ST段抬高心肌梗死患者的心肌缺血分級[J].中國老年學雜志，2015，17（11）：2981-2983.

[4]鄭易，岑鎮波，胡海雷，等.動態心電圖與常規心電圖診斷冠心病患者心肌缺血及心律失常的臨床效果比較[J].現代實用醫學，2011，23（06）：639-640.編輯/孫杰