兇險型前置胎盤產后大出血的護理分析

摘要：隨著國家新的生育政策出臺，我國孕婦出現兇險型前置胎盤的幾率將明顯增加，為保障產婦身體健康，避免或盡可能減小因兇險型前置胎盤導致產后大出血等嚴重并發癥，總結10例兇險型前置胎盤產后大出血的護理體會。

關鍵詞：兇險型前置胎盤；產后大出血；護理

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa ，PPP） 指既往有剖宮產史、此次妊娠胎盤附著于子宮瘢痕處，于1993年由Chattopadbyay等首次提出[1]。其發生率隨剖宮產次數的增加而增加，其兇險性主要表現為胎盤高植入率和產后大出血[2]，可并發失血性休克、彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC） 、感染等嚴重并發癥[3]。充分準備、嚴密觀察、貼心的心理護理、大出血時快速與有效的搶救是護理此類患者的工作重點，現將10例兇險型前置胎盤產后大出血的護理體會報道如下。

1 臨床資料

10例兇險型前置胎盤產婦前次均為剖宮產分娩，此次妊娠為前置胎盤，平均年齡30.5歲，平均孕周34.5 w，平均期待治療時間為7.5 d；均為單胎，中央型前置胎盤4例，1例邊緣性前置胎盤，2例胎盤植入；3例產前存在不同程度的陰道流血，但未出現大出血；6例為術中大出血（其中2例導致失血性休克），4例術后發生出血（其中3例為術中、術后均出現出血），出血量800～3000 ml；1例術后發生切口感染；2例行動脈栓塞止血，1例行子宮切除；10例均未發生DIC。

2 護理體會

2.1搶救配合與護理 兇險型前置胎盤具有高胎盤植入率，造成胎盤剝離面不全、血竇開放而引起產后大出血[2]，其來勢兇猛，如未得到及時、得當的處理，很短時間就可導致產婦失血性休克、循環衰竭而死亡。

2.1.1搶救配合 兇險型前置胎盤最易發生致命性大出血的時間是術中與術后24 h內（期待療法期間也應警惕大出血的可能），護理時必須做好充分的人員、設備、藥物等搶救準備工作，全部搶救用物應處于完好、備用狀態，術前配血、建立靜脈三通道備用，其中最好有1條深靜脈，以便搶救時能夠監護中心靜脈壓。

該類患者術中大出血容易發現并可立即進行處理，容易出問題的往往是術后觀察期。因此，術后應通過嚴密觀察生命體征、子宮收縮與陰道出血，以早期發現大出血，識別失血性休克的表現如面色蒼白、打哈欠、出冷汗、血壓下降、脈搏細弱等。一旦大出血，立即將產婦平臥或中凹臥位，保證重要器官血液供應，給予吸氧，注意保暖。遵醫囑準確使用垂體后葉素、縮宮素、欣母沛等藥物止血、促宮縮治療，減少和控制出血。遵醫囑快速輸血、輸液，迅速補充血容量，必要時遵醫囑給予多巴胺等藥物升壓，維持有效組織灌注。為防止大量低溫血液、液體輸入加重患者休克癥狀，冬天最好使用輸血加溫器；為避免大量輸血導致低血鈣的發生，輸血期間遵醫囑給予葡萄糖酸鈣。搶救中加強心理護理，防止情緒不佳影響子宮收縮而加重出血。搶救成功后必須及時補充搶救記錄，防止重要搶救措施的遺漏而引發不必要的醫療糾紛。在搶救的同時視患者病情做好栓塞止血或可能切除子宮的準備工作。

2.1.2搶救后護理 在搶救結束后，護理人員應加強病情觀察和護理，以判斷搶救效果、預防再次出血和預防并發癥。搶救后實施專人護理，繼續為產婦吸氧，保持呼吸道通暢，持續心電監護，監測生命體征、中心靜脈壓。嚴密觀察產婦意識狀態、觀察子宮收縮與陰道出血，準確收集出血量，每10～15 min按摩子宮促進收縮，同時擠出宮腔積血。輸血者注意觀察輸血不良反應。同時加強基礎護理，預防并發癥，做好搶救護理記錄。

2.1.3栓塞術后護理 近年開展的動脈栓塞止血不僅可以保全產婦的子宮，止血效果也較為滿意，但缺陷是術后易發生出血、血腫、血栓形成和盆腔臟器缺血性壞死等并發癥[3]。因此，栓塞術后的護理也非常關鍵。術后需持續心電監護至生命體征平穩，準確記錄24 h出入量。囑咐患者絕對臥床平臥24 h，術側肢體伸直制動12 h；穿刺部位以沙袋加壓6 h，防止出血、血腫及血栓形成。注意觀察產婦意識狀態；觀察會陰部及臀部周圍皮膚情況，有無疼痛，及早發現盆腔臟器缺血性病變與壞死；觀察穿刺點有無滲血、術側肢體皮膚顏色、溫度、感覺、運動功能，每小時觸摸并記錄足背動脈搏動情況，并與對側肢體相比較 ，若出現\"5P\"征即下 肢 麻 木（parasthsia）、疼痛（pain）、無脈（pulseless）蒼白（palor）、運動障礙 （paralysis），提示動脈血栓形成[3]，應及時通知醫生進行處理。鼓勵產婦適當飲水，以促進毒素和造影劑的排出。由于栓塞劑10 d左右被組織血管吸收，栓塞血管可以再通[3]，護理中、出院后仍然需要警惕再次出血的可能。

2.1.4子宮切除的護理 PPP產婦在經過止血、促宮縮、子宮動脈結扎、宮腔碘仿紗條填塞等多項搶救措施后若仍出血不止，醫生為挽救產婦生命需要術中或術后再次急診行子宮切除術。在配合醫生手術或急診術前準備時應告知產婦，子宮切除后雖不能再生育，但并不會失去女性特征，不會使更年期提前，也不會影響今后的夫妻生活，以減輕產婦顧慮。術后除執行產科術后護理常規外，尤應注意關注產婦心理變化，加強家庭成員的社會支持，警惕產后抑郁的發生[5]。

2.2 DIC的預防與觀察 產后大量出血可激活機體凝血系統，大量促凝物質釋放入血，使血液短期內呈高凝狀態，微循環中形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，進一步激活纖溶系統致機體廣泛凝血、出血、循環衰竭、臟器功能衰竭等臨床表現，病情兇險，發生后孕產婦死亡率極高[4]。護理時配合醫生積極抗休克、遵醫囑輸入新鮮血液，糾正凝血功能障礙和保護臟器功能[5]，可以有效預防DIC的發生。在護理此類產婦時必須要有預見性，即使大出血暫時控制也不能掉以輕心，必須加強病情觀察以早期發現DIC，及時向醫生匯報并配合搶救。重點觀察患者皮下、粘膜或注射部位有無出血、腹部切口敷料有無滲血及滲血量；陰道流血量與性狀，流出血液有無不凝現象；尿量與尿色，有無尿少、無尿等急性腎功能衰竭和因溶血導致的血尿現象；有無呼吸困難等肺栓塞癥狀；有無咯血、嘔血的表現；還應注意觀察產婦意識，警惕腦出血的發生；密切監測DIC血液指標（纖維蛋白原、3P實驗、凝血酶原時間等）。另外，DIC早期血液呈高凝狀態，產婦術后6 h內因腹部砂帶壓迫切口致翻身不便，下肢活動有限，故護理時應協助產婦按摩、活動雙下肢，以防下肢靜脈血栓的形成。

2.3感染的預防與觀察 兇險型前置胎盤大出血時，產婦多數合并貧血，抵抗力極低；其胎盤剝離面靠近宮頸內口細菌易上行；術后留置尿管、宮腔引流管等多種管道；緊急情況下術后可能再次急診手術行子宮切除術。在上述多種因素影響下，產婦極易發生感染。因此，在抗休克、防DIC的同時，需制定完善、有效的感染預防措施。如遵醫囑規范使用抗生素預防感染，以保證藥物有效血藥濃度；勤換會陰墊，保持外陰清潔，以碘伏棉球會陰消毒至少2次/d；尿管留置期間，每日更換尿液引流袋，及時傾倒尿液，防止尿道逆行感染；保持口腔與皮膚清潔，定時翻身，預防口腔與皮膚感染；加強營養，糾正貧血；限制探視；嚴格執行無菌操作。在執行預防措施的同時加強病情觀察：遵醫囑定期復查血常規，了解白細胞計數；監測體溫變化；觀察惡露量、顏色、性狀及有無臭味；觀察產婦腹部切口有無紅、腫、熱、痛等現象，早期發現感染征象，為醫生判斷病情提供可靠依據。

3 討論

自國家實行單獨二孩政策以來，越來越多的育齡女性有了生育二胎的愿望。隨著剖宮產、人工流產次數的增加，子宮內膜損傷加重，兇險型前置胎盤發生風險相應增加，其產后出血率高、胎盤植入率高、子宮切除率高[6]，嚴重影響母嬰的生命安全和產婦的器官完整。對于兇險型前置胎盤孕產婦，護理過程中充分準備、嚴密觀察、快速有效的配合搶救、精心護理固然重要，但最關鍵的措施卻在于預防。因此，產科醫生需嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；產科護士、助產士包括助產專業的學生，應積極拓展孕產期健康教育的職能，通過社區專題活動，幫助育齡婦女樹立健康的生育理念，避免多次流產，提倡自然分娩，讓分娩回歸自然。

參考文獻：

[1]路思思，鄒麗.兇險性前置胎盤致產后大出血的防范[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：256-259.

[2]李雅岑，葉彩眉，梁琤.59例兇險型前置胎盤并發癥的觀察與護理[J].中華護理雜志，2011，46（5）：455-456.

[3]朱乃芬.6例植入性兇險型前置胎盤產婦行股動脈預置管栓塞術的護理[J].中華護理雜志，2012，47（9）：796-798.

[4]鐘江如，紀艷潔，盧愛榮. 產科彌漫性血管內凝血30例臨床分析[J].內蒙古醫學雜志，2011，43（5）：543-544.

[5]劉真真，廖碧珍. 1例產后出血合并彌漫性血管內凝血患者的護理[J].護理研究，2014，28（2）：636-637.

[6]范翠芳，孫艷梅，董蘭等.前置胎盤伴疤痕子宮的母嬰結局-附253例臨床分析[J].重慶醫學，2015，44（7）：946-948.

編輯/周蕓霏