功能失調性子宮出血合并慢性腎功能不全患者的護理

摘要：總結1例功能失調性子宮出血合并慢性腎功能不全、腎病綜合征患者的護理。護理要點是嚴密監(jiān)測患者出血量、生命體征，行血液凈化治療，予局部抗凝，確保血液凈化順利進行而無出血加重是患者治療成功的關鍵。患者病情得到控制，10d后出院，取得良好治療效果。

關鍵詞：出血；血液凈化治療；局部抗凝；護理

功能失調性子宮出血簡稱功血，是一種常見的婦科病。它是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調節(jié)紊亂引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器宮均無明顯的器質性病變，功血者常表現(xiàn)為月經(jīng)失去正常規(guī)律，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，甚至不規(guī)則陰道流血等。絕大多數(shù)功血都可以用藥物治療[1]。2015年4月我科收治一診斷為功血的患者，同時有慢性腎功能不全及腎病綜合征病史，肌酐水平大于1000μmol/L，在我科給予抗休克、止血、血液凈化等治療；在血液凈化治療中應用局部抗凝的方法，延長了濾器的使用時間，增強了治療效果，同時未影響功血的治療，患者住院10d后好轉出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者于入院前10d，無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，伴壓痛，以下腹為重，于入院前一日癥狀加重，入我院急診，查HCG（-），血紅蛋白21g/L，肌酐1275μmol/L，鉀6.9mmol/L，以失血性休克、慢性腎功能不全收治入我科。患者轉入時，意識清楚，予懸浮紅細胞、血漿補充血容量，酚磺乙胺、縮宮素止血治療。因患者肌酐高鉀高同時陰道持續(xù)出血，有文獻指出：連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）的應用使得合并急性腎功能衰竭（ARF）的重癥患者病死率明顯下降。CBP不僅能夠支持腎臟等器官的功能，還可以重塑重癥患者內(nèi)環(huán)境平衡[3]。故行無抗凝血液凈化治療，治療時間6 h因血栓形成，靜脈壓上升至500mmHg而停止血濾治療。入院第三日患者行血液凈化治療采用局部肝素抗凝方法，在常規(guī)使用肝素抗凝的同時，在靜脈回路端泵入魚精蛋白，通過監(jiān)測循環(huán)管路及患者體內(nèi)血液ACT（全血活化凝血酶原時間）數(shù)值，調節(jié)肝素和魚精蛋白的比例 ，延長血液凈化治療時間。治療效果達到預期，且陰道出血無增加。入院第8 d行第三次血液凈化治療采用相同的抗凝方法 ，計劃下機，患者無出血。入院第10 d患者肌酐降至256 μmol/L，24 h尿量1445 ml。連續(xù)6 d陰道無出血，血紅蛋白71 g/L，生命體征平穩(wěn)，出院。

2 護理

2.1陰道出血的觀察護理 準確記錄患者陰道出血量，有報道指出：“一次性計血量產(chǎn)婦紙不但能科學精確計量產(chǎn)后出血量，克服了主觀目測法測定出血量的誤差、稱重法反復計算出血量的煩瑣，聚血盆收集出血量的不舒適等方法的缺點，而且一次性使用防止了交叉感染。”[2]我科應用一次性計血量產(chǎn)婦紙，準確計算患者出血量，并描述出血性質，并做到及時更換，做好會陰擦洗，保持局部清潔、干燥；尤其在血液凈化治療期間，重點關注患者出血傾向、陰道出血情況，通過患者主訴及查看等方式及時觀察有無出血；遵醫(yī)囑按時應用酚磺乙胺、縮宮素等止血藥物；遵醫(yī)囑查血常規(guī)、凝血功能，關注結果回報，血紅蛋白的動態(tài)變化，執(zhí)行安全輸血制度，按標準流程予懸浮紅細胞輸入補充血容量。

2.2腎功能衰竭的護理 密切監(jiān)測患者尿量及尿液的顏色、性質，準確記錄出入量；遵醫(yī)囑每日留取化驗標本監(jiān)測患者腎功能水平變化；遵醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)生行血液凈化治療：①按無菌操作原則安裝管路并預沖，上機治療前回抽股靜脈兩腔血液，評估其管路通暢程度；②治療初始做好生命體征的監(jiān)測，確保靜脈通路，備好靜脈液體，警惕因血容量不足而發(fā)生低血壓；③并做好管路的妥善固定，保護導管，預防導管相關感染的發(fā)生；④血液凈化治療治療中密切監(jiān)測患者生命體征，做好記錄，及時處理安全報警，關注患者主訴，觀察有無失衡綜合征發(fā)生；⑤定時監(jiān)測血氣分析電解質，遵囑及時調整置換液方案，預防酸堿失衡及電解質紊亂；⑥治療完成后按標準操作流程予股靜脈置管換藥、沖封管。患者3次血液凈化治療，上機時無血壓波動，治療過程中無失衡綜合征發(fā)作，并無導管相關感染發(fā)生，治療順利。

2.3血液凈化抗凝治療護理 因患者功能失調性子宮出血，轉入時陰道持續(xù)出血，故第一次行血液凈化治療時未給予抗凝，治療時間僅6 h即非計劃下機，第二次及第三次采用局部抗凝的方法治療滿意，均計劃下機。治療前將肝素泵連接在血液進入濾器前，魚精蛋白泵連接在患者靜脈回路端，抽取患者血液測量ACT值，告知醫(yī)生，遵囑調節(jié)肝素泵及魚精蛋白泵入劑量；治療過程中在第1 h、第3 h、第5 h、之后每間隔4 h測量患者體內(nèi)及管路內(nèi)的ACT值進行比較，及時告知醫(yī)生，遵囑調節(jié)肝素泵及魚精蛋白泵入比例；治療中注意安全用藥，更換泵管時先取下原泵管，將新泵管安裝在泵上，再連接延長管，避免勿推；準確記錄。

2.4正確采集標本 取患者體內(nèi)ACT樣本，經(jīng)血液凈化管路未連接肝素泵段采集；管路內(nèi)ACT樣本，經(jīng)管路肝素泵連接后、進入濾器前的一段管路的采血口采集，將ACT測量機放置于患者床旁，采集完成后立即檢驗，提高測量值準確率；兩個位置的樣本采集，當一項測量完畢讀數(shù)后立即采集下一項的標本，減少兩個樣本的間隔時間，提高比對度。

2.5心理護理 患者為青年女性，急性發(fā)病，行血液凈化治療，實施各種有創(chuàng)操作，治療費用昂貴，對相關疾病知識缺乏，對預后及治療過程非常擔心。醫(yī)護人員及時將好轉的化驗指標告知患者，血液凈化治療時及時消除報警，減輕患者緊張、焦慮的情緒，探視時積極與家屬溝通，以增強患者的信心并配合治療。治療過程中患者積極配合，各項治療護理措施順利進行。

3 小結

功能失調性子宮出血是非器質性病變的子宮出血，大部分可經(jīng)藥物治療，該患者既往慢性腎功能不全及腎病綜合征病史，應激下患者腎功能水平迅速下降，入我科予血液凈化治療，在無抗凝治療的情況下不能達到治療預期，故應用局部抗凝的方法行血液凈化治療，及時有效監(jiān)測ACT，安全用藥，患者腎功能恢復至此次發(fā)病前水平，并且患者未出現(xiàn)出血加重，應用酚磺乙胺、縮宮素等專科治療后陰道再無出血，患者順利出院。

參考文獻：

[1]孟君雅.功能失調性子宮出血病人的護理[J].全科護理，2010，8（1B）：126-127.

[2]應紅華.產(chǎn)后出血量的科學計量方法及臨床觀察[J].解放軍護理雜志，2005，22（08）.

[3]王新穎，李為勤，李寧，等.合并急性腎功能衰竭的重癥患者行連續(xù)性血液凈化時的營養(yǎng)支持[J].中國危重病急救醫(yī)學，2008，20（08）.

編輯/趙恒德