V5對胸部腫瘤放化療急性肺損傷的預(yù)測價值探討

[摘要] 目的 探討V5對胸部腫瘤放化療急性肺損傷的預(yù)測價值。方法 依RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)將2013年1月—2015年12月該院收治的74例行三維適形放療的胸部腫瘤患者分為2組，觀察DVH直方圖下參數(shù)V5～V30與急性放射性肺損傷發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果 實驗組患者V5（56.08±12.13）%，顯著高于對照組V5（49.36±12.77）%，受試者ROC提示曲線下面積AUC為0.615，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果 V5具備急性肺損傷預(yù)測價值，可作為風(fēng)險預(yù)測因子在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 胸部腫瘤；急性肺損傷；V5；預(yù)測價值

[中圖分類號] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0190-03

[Abstract] Objective To explore the predictive value of V5 for acute lung injury induced by radiotherapy and chemotherapy in thoracic tumor. Methods According to the RTOG standard of the January 2013 to December 2015 year in December in our hospital， 74 patients underwent three-dimensional conformal radiotherapy of thoracic tumor patients were divided into two groups， observe the relationship between V5～V30 and parameters of acute radiation-induced lung injury under DVH histogram. Results In the experimental group， V5（56.08±12.13）%， significantly higher than the control group V5（49.36±12.77）%， the area under the curve of the ROC AUC was 0.615， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion V5 has predictive value of acute lung injury， and can be used as a predictor of risk in clinical application.

[Key words] Chest tumor； Acute lung injury； V5； Predictive value

急性肺損傷是胸部腫瘤放療后常見癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。雖然臨床目前尚未明確其分子機(jī)制，但隨著三維適形等精確放療技術(shù)的研發(fā)，臨床可通過控制劑量照射肺體積占全肺總體積比、平均肺體積等參數(shù)來降低正常組織損傷幾率。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，低劑量體積參數(shù)V5是放射性肺損傷獨(dú)立預(yù)測因子，文章以2013年1月—2015年12月該院收治的74例胸部腫瘤患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的74例胸部腫瘤患者為研究對象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)證實，具備三維適形放射治療指征；②體力狀況ZPS評分0～2分；③放療劑量≥60 Gy；④臨床資料齊全。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期≤3個月；②明顯肺纖維化或肺切除史；③肝腎功能異常；④嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依RTOG晚期放射急性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)將入選病例分為兩組。對照組（RTOG 0～I(xiàn)級）37例：男21例，女16例；患者年齡37～74歲，平均年齡（55.4±6.8）歲；非小細(xì)胞肺癌20例，食管癌17例；平均放射總劑量（58.2±4.3）Gy，平均放射分次劑量（2.05±0.03）Gy。實驗組（RTOG II～I(xiàn)V級）37例：男23例，女14例；患者年齡38～72歲，平均年齡（55.9±6.7）歲；非小細(xì)胞肺癌19例，食管癌18例；平均放射總劑量（57.9±4.6）Gy，平均放射分次劑量（2.04±0.02）Gy。兩組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均以西門子primus 醫(yī)用直線加速器行三維適形放療，同期紫杉醇聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行化療。患者放療前胸部斷層CT掃描，掃描范圍咽環(huán)狀軟骨至肋隔角下緣3 cm。圖像傳至治療計劃系統(tǒng)三維重建后，個體化勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV），并根據(jù)患者腫瘤解剖位置、射線路徑不同選擇適合的能量射線。強(qiáng)調(diào)放療均為95%等劑量線覆蓋PTV，非小細(xì)胞肺癌分次劑量1.8～2.0 Gy，食管癌分次劑量1.8～2.2 Gy。

1.3 計量學(xué)參數(shù)

以TPS計劃系統(tǒng)計算DVH直方圖參數(shù)，計算5%-95%劑量的GTV、CTV、PTV和危及器官所受劑量。觀察DVH直方圖下參數(shù)V5～V30與急性放射性肺損傷發(fā)生的相關(guān)性。V n定義為肺接受n Gy及以上劑量的肺體積占全肺體積的百分比，為降低肺毒性，平均肺劑量限制低于20 Gy，V20和V30分別小于30%和15%。

1.4 急性肺損傷評價

該研究急性肺損傷評價參照急性放射性肺損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]，具體如下：0 級：無癥狀；I級：輕度癥狀，無需干預(yù)治療；II級：持續(xù)癥狀，工具性日常活動受限，需醫(yī)療干預(yù)；III級：重度癥狀，影像學(xué)有急性放射性肺炎證據(jù)，需要氧療；IV級：嚴(yán)重呼吸功能障礙，需醫(yī)療緊急介入輔助通氣；V級：死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)分析ROC曲線描繪，連續(xù)變量為5、V10、V20和V30，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者V5（56.08±12.13）%，顯著高于對照組V5（49.36±12.77）%，受試者ROC提示曲線下面積AUC為0.615，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組V10、V20和V30比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

3 討論

DHV直方圖是放射治療癌癥患者時預(yù)測放射性損傷的重要工具，目前臨床借助其應(yīng)用已經(jīng)證實[3]，平均肺劑量、V20、V30是放射性肺損傷重要因子，與其發(fā)生存在顯著相關(guān)性，但目前對于這幾項參數(shù)的具體臨界值限定臨床尚無明確定論[4]。趙艷海等[5]眾多學(xué)者通過研究認(rèn)為平均肺劑量、V20、V30的臨界值分別為20%、30%和15%，該試驗即以上述參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)作為擬定研究項目的基礎(chǔ)，旨在降低肺毒性，保證試驗有效的同時提高放療安全性。但是石健等[6]人通過研究發(fā)現(xiàn)，有效控制V20等參數(shù)雖能降低放射性肺損傷發(fā)生率，但并不能有效杜絕，考慮可能與低劑量致敏有關(guān)，具體研究結(jié)論則有待深入論證。

近年隨著三維適形調(diào)強(qiáng)放療等放療技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用，放療醫(yī)師可以通過降低V20和V30的限制來獲得更好的靶區(qū)劑量分布參數(shù)，以提高放射治療效果，更好的對抗腫瘤疾病。但這一操作無疑會使正常組織低劑量暴露區(qū)增加，提高急性放射性肺損傷風(fēng)險。V5是一個典型的低劑量區(qū)域參數(shù)，有學(xué)者通過研究證實[7]，同步放化療食管癌患者III級急性肺損傷發(fā)生率與V5～V13區(qū)域相關(guān)，特別是與V5呈顯著相關(guān)。王瀾等人[8]在研究胸部腫瘤患者計量學(xué)參數(shù)的文獻(xiàn)中報道，V5 ROC-AUC為0.702（P<0.05），認(rèn)為V5可作為放射性肺炎發(fā)生的新的風(fēng)險預(yù)測因子加以使用，與該文研究結(jié)論基本一致（ROC-AUC=0.615），該學(xué)者通過對比V5<50%和V5≥50%的胸部腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，II級以上急性肺損傷發(fā)生率分別為33%和59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），故50%為臨界值。

該文由于字符有限并未對此進(jìn)行深入研究，但通過資料研究發(fā)現(xiàn)，V5臨界值多集中在40%～60%之間，該文中肺損傷II級～I(xiàn)V級的患者參數(shù)V5均值為（56.08±12.13）%，位于該區(qū)域范圍內(nèi)，提示結(jié)論相似可能性極大，另外ROC-AUC為0.615的研究結(jié)論雖P=0.029，但仍屬低準(zhǔn)確性，有待日后擴(kuò)充病例做進(jìn)一步論證。

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（收稿日期：2016-08-26）