1例帶狀皰疹致Ogilvie綜合征并文獻資料回顧

[摘要] 目的 探討分析該院近期收治的1例帶狀皰疹致Ogilvie綜合征的臨床特點，治療及預后情況并回顧Ogilvie綜合征的相關文獻資料。 方法 該院2013年1月—2016年7月共收治90余例腸梗阻病人，其中1例為狀皰疹致Ogilvie綜合征即急性假性結腸梗阻，給予綜合性治療。結果 通過積極對癥治療，患者腸梗阻緩解。結論 具有機械性腸梗阻的癥狀和體征，實際并不存在腸道器質性病變，該類腸梗阻稱假性腸梗阻，包括急性假性結腸梗阻、慢性假性結腸梗阻、假性小腸梗阻等。急性假性結腸梗阻又稱為Ogilvie綜合征。臨床上帶狀皰疹致Ogilvie綜合征不多見。Ogilvie綜合征易發生穿孔等嚴重并發癥，臨床死亡率較高，需仔細鑒別，綜合分析，以盡早緩解梗阻。

[關鍵詞] Ogilvie綜合征；帶狀皰疹；治療及預后

[中圖分類號] R75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0034-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， treatment and prognosis of 1 cases of herpes zoster complicated with Ogilvie syndrome in our department recently and review of relevant literature on Ogilvie syndrome. Methods January 2013 to July 2016 were treated in our Department more than 90 cases of obstruction， one of the cases were caused by herpes-like Ogilvie Syndrome is acute colonic pseudo-obstruction obstruction， giving comprehensive treatment. Results Through positive symptomatic treatment， in patients with intestinal obstruction relief. Conlusion With mechanical obstruction symptoms and signs， there is no actual intestinal pathological changes， the intestinal obstruction called intestinal pseudo obstruction， including acute colonic pseudo obstruction， chronic colonic pseudo obstruction， intestinal pseudo obstruction. Acute colonic pseudo obstruction， also known as Ogilvie syndrome. clinical herpes zoster induced Ogilvie syndrome is rare. Ogilvie syndrome is prone to perforation and other serious complications， the clinical mortality rate is high， need careful identification， comprehensive analysis， in order to ease the obstruction as soon as possible.

[Key words] Ogilvie syndrome； Herpes zoster； Treatment and prognosis

急性假性結腸梗阻又稱為Ogilvie綜合征。而假性腸梗阻常見病因：術后[1]和產后[2]、腦血管意外、需要用呼吸機治療的呼吸道疾患[3]、充血性心力衰竭、膿毒癥、電解質與代謝紊亂、嚴重的腹腔內炎癥創傷、臟器功能衰竭[4]、自身免疫性疾病[5]、使用精神類藥物或神經毒性類藥物、重金屬中毒等。臨床上帶狀皰疹致Ogilvie綜合征不多見。該院2013年1月—2016年7月共收治90余例腸梗阻病人，其中1例為狀皰疹致Ogilvie綜合征，就其臨床特點、治療及相關情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，洛某某，女性，75歲，因“腹脹、腹痛1周，停止排便排氣3 d”于2016年5月18日來該院就診。行門診腹部立位平片示腸梗阻，為求進一步診治，收住院。入院時患者合并左側腰腹部帶狀皰疹1周余。既往有左側腹股溝疝病史，未行任何診治。否認其他病史。體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 72次/min，呼吸20次/min，血壓 130/82mmHg。左側腰腹部可見群集小水皰，呈束帶樣分布，觸痛明顯。心肺查體未見明顯異常。全腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，以左上腹部明顯，無反跳痛及肌緊張，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，肝脾區無扣擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音弱。

1.2 實驗室及輔助檢查

入院前腹部立位平片示腸梗阻，B超：肝右葉鈣化灶；肝右葉囊腫；左腎結石；血常規：WBC 4.75×109/L，N% 75.6%，胰腺酶譜在正常范圍。入院后心電圖示：①竇性心律。②電軸輕度左偏。③T波改變。全腹部CT平掃：肝臟多發囊腫；右腎盂擴張；左腎結石。肝腎功能、CEA在正常范圍。GLU ：6.74 mmol/L。電解質：鉀 3.55 mmol/L，鈉 127.3 mmol/L，氯 86.7 mmol/L。

1.3 治療經過及效果

給予禁食水、胃腸減壓，給予抗生素、補液、營養支持、灌腸等治療。同時給予甲鈷銨、維生素B1、維生素B6營養神經、抗病毒、增強免疫力等治療。請普外科會診示結合全腹部CT檢查，排除疝嵌頓導致梗阻。患者癥狀逐步緩解，復查腹部立位平片梗阻緩解。左側腰腹部帶狀皰疹干枯結痂好轉。6月1日拔除胃腸減壓管。期間使用抗生素為頭孢西丁+左氧。患者2016年6月2日出院，出院后1個月來院復診，行腸鏡檢查示結直腸粘膜未見明顯腸道異常。

2 討論

胃腸道的假性梗阻（IPO）是指病人有反復發生的胃腸道梗阻癥狀，但缺乏機械梗阻證據的臨床綜合征，包括急性假性結腸梗阻、慢性假性結腸梗阻[6]、慢性假性小腸梗阻等，雖病因、發病機制跟不相同，但均有臨床胃腸急癥表現。納入假性腸梗阻的標準如下：有腸梗阻的表現有嚴重的腸道動力障礙無機械性梗阻的證據。診斷必須具備有、項。該院該病例有典型的腸梗阻表現，CT腸鏡檢查排除腹腔腸道器質性疾病，符合假性腸梗阻納入標準項。

急性廣泛的結腸擴張而缺乏機械性梗阻的證據，該類腸梗阻在1948年由Ogilvie首先描述，稱為Ogilvie綜合征，有很多不同的命名，包括假性腸梗阻、假性結腸梗阻、非特異性大腸梗阻、結腸麻痹等。目前統稱Ogilvie綜合征或急性假性結腸梗阻。Ogilvie綜合征有很高的結腸穿孔率和死亡率，擴張最大的部位在盲腸，主要特征是盲腸、右半結腸和橫結腸的明顯擴張，而遠端結腸內無氣體存在。目前Ogilvie綜合征病理生理機制不明，分為原發性及繼發性，最常見于術后和產后、腦血管意外、需要用呼吸機治療的呼吸道疾患、充血性心力衰竭、膿毒癥、電解質與代謝紊亂、嚴重的腹腔內炎癥創傷、臟器功能衰竭、自身免疫性疾病，使用精神類藥物或神經毒性類藥物、重金屬中毒等。多種原因如肌源性[7]、神經源性、內分泌控制失調導致腸道運動功能障礙，累及所有受自主神經調節的臟器和平滑肌，出現結腸擴張、無力、麻痹、絞窄、梗阻。故這類腸梗阻除表現為麻痹性腸梗阻，也可表現為痙攣性腸梗阻。腸動力紊亂的表現有：平滑肌收縮力減弱平滑肌肌電節律失常出現逆蠕動括約肌張力異常。動力紊亂的類型與潛在的病因有關。

Ogilvie綜合征臨床表現最明顯的癥狀是腹脹，可出現全腹部明顯膨隆。癥狀和體征出現比例如下[8]：腹脹（100%），腹痛（83%），惡心（63%），嘔吐（57%），便秘（51%），腹瀉（41%），腸鳴音正常或活躍（40%），發熱（37%），腸鳴音減低（12%），高調腸鳴音（17%），無腸鳴音（12%）。

Ogilvie綜合征典型的X線表現為盲腸、升結腸、橫結腸的明顯擴張，遠端結腸常缺乏氣體。常與遠端結腸的機械性梗阻相混淆。擴張的結腸具有邊界清楚、結腸內壁輪廓光滑、常保留結腸袋的形態等特征，炎癥性腸病致中毒性巨結腸時上訴表現則不典型，可與之相區別。Nivatvongs等[9]曾報道Ogilvie綜合征可出現結腸刀切征（cutoff sign），刀切征也可以出現在結腸任何部位。發生Ogilvie綜合征后測量盲腸縱切面的直徑大小很有必要，結腸壁內氣體的出現與腸壁缺血一致，關系到疾病預后。因結腸內氣體為主，液體較少，故氣液平面早期少或不典型。隨疾病發展，后期可出現典型氣液平面。

實驗室檢測常伴有低鈉、低鉀等電解質紊亂，出現中度白細胞升高或腎前氮質血癥。如出現白細胞進行性升高，則提示腸壁缺血和穿孔可能。部分假性腸梗阻患者起病急，內臟癥狀突出，腸擴張明顯，甚至可能出現腸缺血壞死、出血、穿孔等嚴重情況。最嚴重的并發癥為穿孔，穿孔最常發生的部位為盲腸前壁，多為針孔樣自發性穿孔。判定是否可能發生穿孔，最公認的方法是測定盲腸縱切面的直徑。正常盲腸縱切面直徑3.5～8.5 cm，大部分在5～7.5 cm.當盲腸縱切面直徑大于14 cm時，穿孔率為23%。

腸管壓力測定主要表現為胃腸復合波（MMC）Ⅲ期減弱或消失、餐后活動性順序疊加峰減少，由于費用昂貴，費時，臨床應用不多，有測定食管或肛門壓力代替，臨床應用較少。腸道通過時間測定主要采用核素、不適X線標記物及氫呼氣實驗（BHT）。BHT在小兒科使用較早，目前消化科[10]應用較多，口服乳糖，檢測呼氣氫值，若出現口-盲通過時間（OCTT）延長，提示腸管動力低下，平滑肌收縮力減弱。罹患小腸假性梗阻、硬皮病、糖尿病、腸壁及胃腸結構異常（腸憩室、腸狹窄、腸瘺或盲襻）等疾病可出現OCTT延長。該類實驗操作簡便、無創、靈敏、準確、及時、重復性好。

臨床上主要與機械性腸梗阻相鑒別。Ogilvie綜合征典型的X線表現為盲腸、升結腸、橫結腸的明顯擴張，遠端結腸常缺乏氣體。常與遠端結腸的機械性梗阻相混淆。主要通過鋇灌腸檢查、腸鏡檢查來鑒別，當腸壁擴張明顯，有穿孔或腹膜炎跡象時，這兩項檢查需慎重考慮。全腹部增強CT可進一步明確梗阻范圍，排除結腸占位性病變，以達到進一步明確診斷。

治療上，一般常規治療為禁食水、胃腸減壓、補液、營養支持、維持水電解質平衡等治療。停用可導致Ogilvie綜合征的藥物（麻醉劑、吩噻嗪、三環類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物等）。指導病人不斷調整體位或定時采取俯臥位易利于結腸氣體的排出。胃管內注入二甲基硅油、石蠟油、生豆油等潤腸通便，促進腸蠕動，其中二甲基硅油類藥物有吸收腸道氣體的作用。肛門插入肛管排氣方法為：將肛管由肛門插入直腸15～20 cm，保留時間不超過20 min，期間可配合變換體位。然不建議直接直腸插管，或早期急性期胃管注入藥物及灌腸，有可能引起結腸穿孔。促動力藥物使用，包括西沙比利類、紅霉素、甲氧氯普胺（胃復安）、新斯的明等，統計結果示可能有效，但需更多的研究。新斯的明對應用β受體阻滯劑、酸中毒和近期心梗的病人禁用。硬膜外麻醉，其潛在的并發癥是通過刺激已擴張的腸管的蠕動性收縮引起穿孔，因此有穿孔跡象的梗阻患者，不宜采取此法。結腸鏡下減壓，首次成功率較高，可達87%，對于經治療臨床癥狀或盲腸縱切面直徑無改善患者可以采用。然復發率高達40%，多次結腸鏡減壓治療后，并發癥發生比例隨之增加。國內也有使用結腸鏡減壓治療，治療成功率較高[11]的報道。手術治療：經皮內鏡下盲腸造樓術、放射線引導下盲腸造瘺術、外科開腹部或腹腔鏡下盲腸造瘺術等。抗生素及腸道微生態制劑，腸梗阻患者的腸腔內細菌繁殖并產生大量毒素，梗阻后腸壁屏障功能受損，細菌和毒素可以通過腸壁引起腹腔內感染，經腹膜吸收引起全身性感染。有報道建議ACPO使用2種以上抗生素。微生態制劑[12]的使用可達到穩定腸道有益菌群，減少腸道氣體產生，幫助腸道功能恢復等作用。生長抑素[13]及其類似物（奧曲肽）使用，可減少胃腸液分泌，有利于腸管血液循環的恢復，聯合使用對于梗阻緩解有積極作用。中西醫結合：國內報道有中藥西藥聯合治療[14]、中藥穴位注射[15]、小劑量新斯的明穴位注射[16]、中藥腹部外敷、中藥灌腸等治療，我科較少使用。

Ogilvie綜合征病人總死亡率為31.4%，如有結腸穿孔，死亡率則升值43.0%。當盲腸縱切面直徑大于14 cm時死亡率可增加兩倍。如出現穿孔跡象、膈下游離氣體等情況宜主張盡快手術治療。

帶狀皰疹是皮膚科常見疾病，由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的。好發于肋間神經、頸部神經、三叉神經、腰間骶神經等，尚有一些特殊類型，其中就包括內臟帶狀皰疹（visceral zoster）。皰疹病毒侵犯不同部位可引起不同部位的并發癥，可導致眼、面神經麻痹，由脊髓后根神經節侵犯交感神經及副交感神經的內臟神經纖維后，可反射性的累及腹腔神經使其麻痹而出現胃腸功能紊亂，導致腸蠕動喪失，發生腸梗阻。該病例出現腰腹部帶狀皰疹病毒侵犯內臟神經致麻痹性腸梗阻，腸道動力減弱，也屬于動力性腸梗阻，符合假性腸梗阻納入標準第項。患者老年女性，有典型的腸梗阻癥狀及體征。患者腹部立位平片提示回盲部、右半結腸、橫結腸積氣，可見氣液平面，回盲部測量直徑9.2 cm，回盲部縱切面直徑大于正常范圍，為Ogilvie綜合征典型腹部立位平片表現。全腹部CT、腸鏡檢查排除腹部占位性病變及腸道器質性病變，診斷明確為帶狀皰疹致Ogilvie綜合征。該病例全腹部CT平掃示肝臟多發囊腫；右腎盂擴張；左腎結石，假性腸梗阻可能合并腎盂擴張、腎盂積水、輸尿管積水、膀胱壁增厚等泌尿系統表現，Mok等[17]的研究中，13例患者中11例伴有輸尿管積水和腎積水，國內也有SLE合并IPO腹部CT示腎盂及輸尿管積水的報道[18]。該科該病例有左上腹部壓痛，帶狀皰疹在左側腰腹部，CT提示右腎盂擴張，左腎小結石，應注意仔細鑒別腹痛病因。入院后電解質檢查示血鉀3.55 mmol/L，排除低鉀血癥合并的麻痹性腸梗阻。血常規檢查以中性比例升高為主，白細胞、淋巴細胞在正常范圍，考慮該類腸梗阻特殊性及相關文獻指導，仍給予頭孢西丁+左氧兩聯抗生素積極抗感染治療，治療過程中患者雖梗阻緩解較慢，但未發生癥狀加重、發熱等情況。入院除給予胃腸減壓、禁食等治療，囑病人給予腹部按摩，變換體位，一方面可幫助腸蠕動功能恢復幫助腸道氣體排出，另一方面可以促進胃腸減壓管氣體液體的吸出。每日查房注意觀察患者胃腸減壓管引流是否通暢，引流液色、量、質情況，詢問腹脹、肛門排氣、排便情況，做好相關記錄。該病人1周后復查腹部立位平片提示腹部較多氣液平，積氣、腸道擴張情況有所改善，測量回盲部縱切面直徑在正常范圍內，為促進腸功能恢復，予以患者甲氧氯普胺針肌注，給予低壓灌腸，后復查腹部立位平片氣液平明顯減少。個人認為在梗阻早期慎用促腸動力藥物、緩瀉藥物及灌腸治療，隨著疾病病程發展，在腸擴張有所緩解后再酌情加用促腸動力藥物、緩瀉藥物及灌腸治療，一方面是因為早期腸功能紊喪失時加用上訴藥物及治療可能療效不佳，另一方面梗阻早期使用促腸動力藥物、緩瀉藥物可導致腸道負擔加重、梗阻加重，甚至于導致腸絞窄腸穿孔發生，面臨不可避免的手術治療。曾有灌腸導致腸穿孔病例報道[19]，在梗阻原因不明確，腸擴張明顯，高齡消瘦的患者，尤其慎重考慮。該病例考慮皰疹病毒對神經節纖維損害，抗病毒治療同時，予以積極營養神經（甲鈷銨、維生素B1）治療和增強免疫力（胸腺肽）治療。Ogilvie綜合征為多種原因如肌源性、神經源性、內分泌控制失調導致腸道運動功能障礙，累及所有受自主神經調節的臟器和平滑肌，故個人認為在其他原因合并Ogilvie綜合征的病例中可適當給予神經營養劑治療，可促進受累及的自主神經恢復，從而促進腸蠕動功能恢復。

回顧病例，治療過程順利，然胃腸減壓、禁食時間達14 d，示梗阻緩解緩慢，腸動力恢復時間長。帶狀皰疹易發生于老年體弱、免疫力低下患者，皰疹本身可并發較為嚴重神經痛，易掩蓋梗阻癥狀，可能造成漏診或延誤治療。帶狀皰疹具有神經根潛伏性，可能反復發作，可能反復導致患者腸梗阻發生，需仔細鑒別。部分帶狀皰疹在梗阻發生3～5 d后才出疹，易導致分不清病因，盲目手術治療，造成誤診[20]漏診等情況。

綜上所述，該病例提示帶狀皰疹合并Ogilvie綜合征經過詳細的詢問病史，仔細查體，綜合分析病情，完善的輔助檢查，臨床可較早的明確診斷，予以積極的對癥治療，臨床預后尚可。由于受本科條件限制，該病例未能行腸道電生理、腸道壓力測定等相關檢查。考慮患者高齡、體弱，未行腸鏡下減壓等治療，在以后的工作中如遇類似合適病例可酌情考慮。亦可考慮中醫中藥方面的治療，為患者提供更多的治療方法。Ogilvie綜合征屬于可逆性疾病，有其自身臨床特點，如診斷治療不及時可出現嚴重并發癥，其治療關鍵是在于早期發現、早期診斷，選擇合適的治療方法，治療同時應予以積極的放射影像學評價，及時有效的檢查、檢驗方法的選擇。尤其對于高齡，多種基礎疾病患者，病變累計腹腔神經，合并腸梗阻癥狀時，能及時診斷Ogilvie綜合征，從而避免不必要手術創傷，積極改善預后，減輕患者痛苦。

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（收稿日期：2016-08-26）