跟骨骨折內固定術后的傷口并發癥因素分析

[摘要] 目的 探討研究和確定跟骨骨折內固定治療傷口并發癥的發生及危險因素。方法 總結該院2011年1月—2015年12月收治的跟骨骨折35 例患者，均行外側入路切開復位內固定術進行骨折治療，觀察切口愈合情況。結果 35例跟骨骨折均獲隨訪，6 例出現切口并發癥，其中皮緣部分壞死3例、血腫1例，切口裂開2例，并發癥發生率17.1%。結論 吸煙、糖尿病、手術技巧、手術時間、止血帶時間與傷口并發癥的發生發展密切相關。

[關鍵詞] 跟骨骨折；切口并發癥；內固定

[中圖分類號] R816.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0069-03

跟骨骨折是一種比較常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，多系車禍或高處墜落等高能量損傷所致，以青壯年傷者多見，治療不當將產生創傷性關節炎以及功能障礙。目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折多早期切開復位內固定術，切開復位內固定植骨對于跟骨關節內骨折的復位固定有確切的療效。但內固定術后患者傷口的血腫、裂開、感染、皮緣壞死等術后并發癥相對較高[1]，不恰當的、缺乏有效的處理治療，延長了患者的住院時間、增加了患者的經濟負擔，導致跟骨骨折手術的失敗。該研究回顧分析了2011 年1月—2015年12月期間在該院骨科行切開復位鋼板內固定植骨術治療的35例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的創口愈合及并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組35 例跟骨關節內骨折，系方便選擇該院2012年1月—2015年12月期間選擇外傷后3 周內的新鮮閉合骨折，均為切開復位內固定植骨手術治療。男13 例，女22 例，年齡24～71歲，平均43.6歲。8 例為交通傷，25 例為高處墜落傷，2例為自行摔倒后致傷。

1.2 治療方法

所有患者均行經跟骨外側入路切開復位鋼板固定，手術在C臂機透視控制下進行。手術多在傷后1 ～2 周腫脹消退后，麻醉滿意后止血帶下手術，選擇跟骨外側L型切口，緊貼跟骨外側壁，切口始于外踝上，切開皮膚全層，勿行皮下游離，減少皮膚壞死。注意保護腓腸神經，自跟骨表面剝離腓骨長短肌支持帶及跟腓韌帶，暴露跟骨骨折部的外側面，將外側所有軟組織向上翻起，分別于外踝尖部、距骨和骰骨釘入3枚克氏針，能夠清晰暴露整個跟骨外側壁、距下關節面、跟骰關節。骨刀將跟骨外側壁掀開，同時跟骨內翻，即可清晰顯露距下關節及跟骨后關節面，觀察關節面的骨折移位情況，骨膜剝離器撬撥復位，將移位的關節內骨折塊直視下行良好復位，并行C臂機透視觀察跟骨的Bohler，s角和Gissane，s角，用擊錘將膨出的外側壁錘擊復位糾正跟骨外翻成角及寬度，復位滿意后用克氏針穿入行臨時固定，見距下關節面平整，取同種異體骨填充關節面下骨缺損處， 防止關節面的塌陷。將跟骨鋼板塑形后置于跟骨的外側，松質骨螺釘固定。C臂機透視見跟骨寬度、長度、高度及Bohler，s角、Gissane，s角恢復滿意后，關閉創口。放置負壓引流管，創口加壓包扎，縫合時要逐層縫合。術后予抬高患肢，局部冷療，同時予消腫、抗炎等對癥治療。術后鼓勵患者做主動運動和鍛煉。患者創面換藥，觀察評估創面恢復情況。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行分析所有數據，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

該組35例跟骨骨折均獲隨訪，術后3周內切口情況分析，6 例出現切口并發癥，其中皮緣部分壞死3例、血腫1例，切口裂開2例，并發癥發生率17.1%。其中5例經換藥創面愈合，1例待骨折愈合后取出鋼板清創縫合后愈合。

3 討論

跟骨骨折常累及距下關節面，跟骨關節內骨折的SandersⅡ、Ⅲ型即有明確的手術指征，手術主要恢復距下關節的關節面的平整及跟骨的寬度、高度及內翻對線，減輕肌腱間隙內的壓力。跟骨的形態不規則，有6面和4個關節面，其上方有3個關節面，即前距、中距、后距關節面。3者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節面相關組成距下關節。跟骨由外側薄層的骨皮質及豐富的松質骨組成，外側的皮膚軟組織菲薄，皮膚的局部血供較差，跟骨骨折后跟骨的寬度增加，造成了外側壁骨折塊翹起，松質骨出血較多，引起局部的軟組織腫脹加劇，有時出現張力性水泡，皮膚完整性受到破壞。切開復位內固定可以解剖復位關節面，但對手術時機、術中操作、止血帶時間等情況的疏忽，極易導致部分患者術后出現切口周圍皮膚感染、壞死、內固定物的外露甚至骨髓炎等術后并發癥[2]。

3.1 跟骨骨折內固定手術時機選

由于跟骨骨折常系高能量的損傷引起，損傷出血壓迫足跟的周圍皮瓣及軟組織，導致足跟周圍皮瓣軟組織的血供受到破壞，同時手術時過多的剝離骨折端的皮膚軟組織，使足跟的軟組織及皮瓣的血供損傷，導致了皮膚感染壞死等切口并發癥。切口部位皮膚軟組織血循環較差，跟骨外側覆蓋的軟組織較少，且有肌腱韌帶附著，松質骨較為豐富，因此跟骨骨折后出血較多，骨折周圍易形成血腫，皮下瘀斑可延至小腿的中下段及足趾，致皮膚的壓力增高，皮膚的動脈供血不足及靜脈回流障礙，致損傷局部發生水腫，甚至可形成較大的張力性水泡。跟骨外側壁的骨皮質較薄，發生跟骨骨折后松質骨常缺損，發生感染后，細菌容易進入骨髓腔，感染擴散并持久不愈[3]。而不適當的手術時機，切口周圍軟組織條件差等因素，常會引起切口皮緣感染、壞死、愈合不良、骨髓炎等嚴重的后果[4]。因此，對于跟骨骨折后皮膚軟組織的損傷要有充分的認識，對創面及骨折情況進行正確的評估，采取合適的治療措施，選擇合適的手術時機和方法，可以明顯減少切口并發癥。多數研究認為，在傷后7～14 d時間段內手術的患者，術后并發癥的發生率明顯低于傷后8 h～7 d時間內手術的患者，其差異具有統計學意義（P <0.05）。跟骨骨折外傷7～14 d后創面皮膚軟組織的損傷逐漸恢復，手術感染的風險相對減少[5]。認為，對于跟骨骨折急診手術有許多風險，在皮膚軟組織條件不允許的情況下，急于手術只會帶來災難性的后果[6]。目前多認為皮膚腫脹消退，皮膚皺褶出現時是較好的手術時機。

3.2 跟骨骨折內固定術中操作

目前經典手術入路為跟骨外側L 形延長切口。手術時常規選擇外側的L形手術入路，在腓動脈供養的足底皮膚與足背動脈供養的足背皮膚的交界區進行，上方由脛前動脈系統供養，下方肺動脈系統供養，不易損傷腓腸神經及跟外側動脈。切口于L型的拐彎角呈圓弧形，角度需>90°，可以避免切口拐彎處出現皮緣的壞死，此處是跟骨切口易發并發癥的部位。文獻報道跟骨外側切口的皮瓣壞死率達10%～50%[7]。手術刀一刀見骨，同時操作盡可能輕柔，跟骨骨折術中要將骨膜連同軟組織、腓骨長短肌肌腱一同掀起，顯露跟骨距下關節及后關節面進行復位固定，如術中操作粗暴，會使原有的血管組織損傷加重；如逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，會導致皮膚與皮下組織分離，皮膚的血供變差；多數學者主張跟骨手術不使用電刀，電刀對皮膚皮下的血管損傷較大，而貼著骨壁用刀片剝離對皮下血管的影響較小。因此，需將跟骨切口作全層切開直至骨面，不可分層切開，然后沿骨面將整塊皮瓣軟組織向上剝離以暴露距下關節面，有報道跟骨骨折手術上止血帶的時間超過90 min，止血帶放松后，切口易出血，局部容易形成血腫，皮瓣腫脹，皮膚縫合的張力增加，皮緣感染壞死及切口愈合不良的機會增大，感染率明顯上升，因此，應盡量縮短手術及止血帶時間[8]。植入內固定鋼板后，創口內張力進一步增高，如皮膚縫合過緊，可導致創口難以愈合、創面皮緣皮膚壞死的發生；如傷口縫合不緊密，創口的大量滲液可引起創口皮院發白，創口不愈合；此外，術后創口的壓迫、敷料過緊等損傷也可引起創口皮膚感染壞死。骨植入材料為同種異體骨，有的患者對同種異體骨產生反應，術后常出現創口滲液、皮膚紅腫。術后如引起血腫，引流不充分，也可致創口皮膚感染壞死，導致切口不愈合的發生。此外，患者的營養狀況較差，如長期吸煙、糖尿病等，均可影響創面的愈合，導致切口的不愈合。

3.3 術后創面處理與預后的關系

為了減少內固定術后創面并發癥的發生和最大限度恢復關節功能，術后積極創面處理對于預后有著重要意義。術后創口內放置負壓引流管，減輕跟骨軟組織的壓力，一般術后48 h拔管，引流較多時可適當延長拔除時間，避免創口內血腫的形成，減少血腫對足跟皮瓣的壓迫，減少切口感染、壞死的發生率。術后繼續抬高患肢，減輕患肢腫脹。應用脫水消腫、改善外循環藥物，減輕患肢腫脹。換藥應仔細觀察傷口，防止傷口深層淤血，充分引流。術后避免壓迫傷口，影響皮瓣的血運。傷口適當延期拆線，間斷拆線，防止拆線后傷口裂開。

跟骨骨折內固定術后創口并發癥發生率較高，是臨床較為關注的問題。該研究認為，禁煙、控制血糖，手術時機選擇傷后7～14 d腫脹消退時、術中操作仔細，減少手術及止血帶時間等可顯著減少跟骨骨折術后軟組織并發癥，提高創口愈合及手術療效。

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（收稿日期：2016-09-09）