淺談新形勢下加強醫院醫保管理的實踐與體會

摘 要：在新醫改背景下，我國基本醫療保險補助水平不斷提高，為患病群眾治療疾病提供了良好的經濟保障。面對不斷變化的醫改政策、越來越多的參保患者，醫院的醫保工作面臨的挑戰越來越嚴峻，在醫保管理中也出現了一些亟待解決的問題。基于此，本文對當前醫院的醫保管理工作實踐現狀進行分析，針對當前醫保管理中存在的問題提出幾點改進建議與對策。

關鍵詞：新形勢 醫院 醫保管理 現狀 改進對策

一、醫院醫保管理工作的現狀

醫療保險是我國社會福利中非常重要的組成部分，隨著新醫改政策的大力推進，政府在居民的醫療保障與補助方面加大了資金投入，以減輕患病群眾的經濟負擔。隨著醫療保險異地就醫聯網結算的逐漸開通，直接在醫院刷卡結算的醫保患者人數越來越多，同時參保群眾對醫保服務的要求也越來越高，醫院的醫保管理工作日益復雜。作為醫改核心的醫保支付方式改革，也在一定程度上對醫院的醫保管理工作提出了新的要求和挑戰。面對繁雜的醫保工作及不斷變化的醫改政策，許多醫院現有的醫保管理模式已不太能適應當前工作的需求，而面臨著日益增多的問題和挑戰。

二、現階段醫院醫保管理中存在的問題與挑戰

1.對醫保工作重視程度不夠。現階段普遍存在著一種現象，很多醫院在運營發展的過程中過度注重經濟效益而忽視社會效益。不少醫院在醫保管理工作上未能配備專業的管理部門與專職的管理人員，僅由辦公室、財務科等職能部門人員兼任，這就導致了醫保管理工作范圍不清、權責不明、任務分工欠清晰、責任落實不到位，難以形成有效的考核機制。大部分醫護人員對醫保政策認識不足，在具體的政策施行過程中，對患者的參保待遇以及部分醫保藥品、診療項目的限定使用范圍都不夠清楚，在講解過程中也不夠到位，導致有時會出現誤導患者的現象，造成患者對醫院不信任、不滿意、醫患關系緊張等問題。

2.醫院的醫保制度不夠完善。一些醫院在醫保管理上仍然存在著許多的漏洞與不足，如存在經濟承包的現象，在各個科室中建立起指標分配原則，導致醫務人員降低病人入院的標準，很多無需住院的新農合參保患者，為了使用醫保支付也選擇住院治療，擠占了床位等醫療資源，造成了醫保基金的流失。另外，部分醫療機構還存在醫療擴張性消費的問題，超正常范圍地高頻使用大型檢查設備并隨意為病人開具藥品，侵害了參保人員的權益，也造成了醫保基金的過度支出和浪費。

3.有以不正當手段獲取利益的現象。由于醫院與醫保患者在某些方面的利益是一致的，導致部分醫院在參保患者審核上把關不嚴，存在默許患者冒名就醫的現象，還有一些醫院為參保人員提供虛假證明材料，虛開門診、住院票據，或者縱容患者以掛床方式住院治療，騙取國家的醫保基金。

三、新形勢下改進醫院醫保管理的建議與對策

1.建立健全醫院醫保管理組織體系。要確保醫院醫保管理工作有效運行，首先要建立完善的組織體系。醫院應加強領導，建立院領導、職能部門、臨床科室三位—體的管理體系，落實相關制度，實行層層管理，形成院領導負總責、職能部門與臨床科室各盡其責的生動局面。設立醫保管理辦公室，配備專職的醫保管理人員，在各科室、病區配備兼職醫保管理員，建立一支專業高效的醫保管理隊伍。醫保專管員負責醫保患者醫療收費的日常監控、審核，規范處理日常醫保事務，在全院范圍內做好醫保政策的上傳下達，并開展醫保管理質量持續改進工作；兼職醫保管理員定期開展自查，及時處理醫保專管員反饋回來的問題，做好所在科室相關政策的傳達，并解答患者的相關咨詢。

2.做好全體醫護人員的醫保知識培訓。醫保工作是政策性較強的工作，與患者的就醫過程聯系緊密，不僅要求醫保管理人員按照政策規范工作，還要求全體醫護人員熟練掌握醫保相關知識與執行流程。要改變以往醫務人員專職看病的觀念，使醫保醫師深刻認識到自己在醫保管理工作中的職責，提高醫保管理的主人翁意識，并引導他們主動學習醫保相關政策。醫保管理部門要定期地組織兼職醫保管理員開展醫保知識培訓，更新醫保知識和理念，反饋持續質量改進結果等；兼職醫保管理員及時將學習內容傳達到科室里的每一名醫護人員，在工作中積極探索減少醫保剔除費用的方法。醫護人員熟練掌握醫保新規，有助于隨時解決患者在就醫過程中出現的醫保相關問題，從而進一步規范醫療行為，保障患者和醫院的合法權益。

3.建立嚴格規范的規章制度和考核機制。醫院要明確自身在醫保管理工作中的基本責任和義務，制定嚴格的醫保管理措施來約束醫務人員的醫療行為，規避患者的道德風險。接診醫生要認真核實參保患者身份，確保就診人、醫保卡、醫保證歷本三者合一，杜絕因審核不嚴導致的冒名頂替現象。同時，加強與患者家屬的溝通，嚴格按規定對自費藥品、診療項目進行知情告知，對特殊醫保藥品、診療項目，如貴重藥品、醫保支付有療程限定的項目等加以說明，讓患者可以清楚了解自己的費用支出情況。當前，多地建立起了醫保醫師協議管理制度，與全體執業醫師簽訂醫保服務協議，實行積分制，對累計扣分達到一定分值的，將取消其醫保服務資格。醫院也應建立起配套的考核機制，將醫保醫師扣分情況與個人的職稱評審、職務晉升、評先評優掛鉤，并最大限度地細化和量化考核指標，確保醫保管理工作規范進行。

4.建立和諧的醫患關系。醫院作為醫療衛生服務的直接提供者，旨在為患者提供精準的醫療服務。在新的醫療保險制度推開以后，醫保管理部門要明確職責，以患者的利益為中心，最大程度地滿足患者的需求。醫院以及醫保管理部門要及時與患者溝通，了解患者的需求，提高患者的滿意度。如對住院患者提供每日醫療費用明細清單，辦理出院時提供醫療費用匯總清單，讓醫保患者可以清楚地了解、核對醫療費用使用情況。對于每年不斷變化的醫保政策，要及時做好梳理，并張貼在醫療費用結算處等相對醒目的位置，同時公布咨詢電話，讓醫保患者能夠及時了解并享受到應有的醫保補償待遇，這對提高患者滿意度，進而形成和諧良好的醫患關系將會有所裨益。

四、結語

醫療改革不可避免地會對醫院的運營管理帶來一定的沖擊，繼續采用原有的醫保管理模式可能已不再適用。因此，醫院應及時轉變醫保管理理念，加強組織建設，完善制度建設，以患者為中心，優化醫保服務和管理模式，使得醫院在激烈的醫療市場競爭中始終保持足夠的競爭優勢。

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作者簡介：何媛媛（1988.09—），女，浙江省臺州市，助理經濟師，本科，研究方向：醫保、物價。