結合彈性成像的改良TI-RADS分級對甲狀腺微小癌診斷的價值

王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陳麗羽

結合彈性成像的改良TI-RADS分級對甲狀腺微小癌診斷的價值

王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陳麗羽

目的 比較結合彈性成像的改良甲狀腺影像學報告及數據系統（TI-RADS)分級法與TI-RADS分級法、彈性成像評分法對甲狀腺微小癌（TMC）檢出率的診斷效能。方法 對經手術病理證實的71例患者共117枚小結節的TI-RADS分級、彈性成像評分、結合彈性成像的改良TI-RADS分級進行比較，并與病理結果相對照，分別計算靈敏度、特異度、陽性似然比。結果TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為80．88%、71．47%、2．8；彈性成像評分法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為73．53%、65．31%、2．1；改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為94．12%、77．55%、4．2。改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度較高。改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度分別與TI-RADS分級法、彈性成像評分法的靈敏度比較，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。結論 改良TI-RADS分級法對TMC的診斷有重要的臨床價值。

甲狀腺微小癌 甲狀腺影像學報告及數據系統 超聲彈性成像

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指原發病灶最大直徑≤10mm的甲狀腺惡性腫瘤。由于TMC結節較小且缺乏典型的臨床表現和陽性體征，尤其是與結節性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等疾病并發時，術前診斷難度較大，漏診及誤診率較高。超聲檢查作為甲狀腺疾病最有效的檢查手段，已廣泛應用于臨床，而甲狀腺影像報告及數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）和彈性成像是其中的兩個研究熱點，在常規甲狀腺超聲檢查中已廣泛應用，但將兩者結合對TMC進行診斷的研究較少。因此，筆者通過采用結合彈性成像的改良TI-RADS分級診斷TMC，探討其診斷價值，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-08—2013-08在我院行超聲檢查、最大直徑≤10mm的甲狀腺結節，且分別取得TIRADS分級及彈性成像評分，并經術后病理證實的71例患者共117個小結節，男21例，女50例；年齡14～64歲，平均（45.5±10.4）歲；結節最大徑線1.9～10.0mm，平均（6.5±1.9）mm。其中良性結節49個（結節性甲狀腺腫42個，腺瘤樣增生結節3個，橋本甲狀腺炎2個，急性甲狀腺炎1個，膠原化結節1個），惡性腫瘤68個（乳頭狀癌65個，髓樣癌2個，濾泡樣癌1個）。

1.2 方法 采用Esaote MY-LAB90型及GE logiq E9型超聲診斷儀，探頭選擇為7.5～13MHz線陣探頭。患者取仰臥位，充分暴露頸部。先行常規二維超聲檢查，多角度、多切面觀察甲狀腺及內部結節情況。

根據Park等[1]提出的TI-RADS分級方法，并參考2003年美國放射學院（American College of Radiology）提出的超聲BI-RADS分級方法，進行如下分級：1級，高度提示良性，結節以囊性為主，可有聲暈；2級，可能良性，邊界清楚，以實行為主，回聲不均勻，等回聲-高回聲，弧形鈣化或粗鈣化；3級，不確定，回聲均勻，低回聲，邊緣光整，實性，A＞T，無其他提示惡性的超聲圖像；4級，可能惡性，l～2項提示惡性的超聲表現，如極低回聲，微鈣化，邊緣不光整，淋巴結異常；5級，高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結異常等。以1～3級考慮為良性，4～5級考慮為惡性。

常規二維超聲檢查后，對結節性實時彈性成像檢查，設置感興趣區面積在可疑結節面積的2倍以上，用探頭以合適的壓放力度及頻率持續勻速按壓，持續3～4s，同時注意避開氣管、頸部大血管等。參考Rumack等[2]提出的評分標準：1分，結節成紅、藍、綠三色相間；2分，結節與周圍組織表現為均勻的綠色；3分，結節呈藍、綠相間，其中綠色面積＞50%；4分，結節呈藍、綠相間，藍色面積＞50%；5分，結節幾乎以藍色為主，藍色面積＞90%。由2位有10年以上超聲診斷經驗及3年以上彈性成像操作經驗的醫師對彈性成像結果進行評分。對于評分不一致的圖像，經討論到得到一致的評分結果。1～3分考慮為良性，4～5分考慮為惡性。

參照周潯丹等[3]結合彈性成像的新TI-RADS分級方法，提出改良后結合彈性成像的TI-RADS分級方法：如果彈性成像的評分為1～2分，則TI-RADS分級1～3級的保持不變，TI-RADS分級4～5級的下降1級；如果彈性成像的評分為3分，則TI-RADS分級1級的上升1級，TI-RADS分級2～4級的保持不變，TI-RADS分級5級的下降1級；如果彈性成像的評分為4～5分，則TI-RADS分級1～2級的記為3級，TI-RADS分級3級的上升1級，TI-RADS分級4～5級的保持不變。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件，計量資料用表示。以病理學結果為金標準，TI-RADS分級法、彈性成像評分法、改良TI-RADS分級法采用四格表χ2檢驗，不同方法對TMC檢出率的比較采用χ2檢驗，計算每種方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性似然比。

2 結果

2.1 TI-RADS分級法、彈性成像評分法、改良TI-RADS分級法與病理結果的比較 TI-RADS分級法：5級結節中，TMC 35個，良性結節3個；4級結節中，TMC 20個，良性結節11個；3級結節中，TMC 13個，良性結節15個；18個2級結節均為良性結節；2個1級結節均為良性結節。彈性成像評分法：5分結節中，TMC 31個，良性結節5個；4分結節中，TMC 19個，良性結節12個；3分結節中，TMC 12個，良性結節8個；2分結節中，TMC 6個，良性結節21個；3個評分為1分的結節均為良性結節。改良TI-RADS分級法：5級結節中，TMC 31個，良性結節3個；4級結節中，TMC 33個，良性結節8個；3級結節中，TMC 4個，良性結節28個8個；2級結節均為良性結節；2個1級結節均為良性結節。不同方法對診斷TMC診斷效能的比較詳見表1。

表1 不同方法對TMC診斷效能的比較

2.2 不同方法診斷TMC靈敏度的比較 TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度（80.88%）與彈性成像評分法（73.53%）的差異無統計學意義（χ2=1.045，P=0.307）；TIRADS分級法診斷TMC的靈敏度（80.88%）與改良TIRADS分級法（94.12%）的差異有統計學意義（χ2=5.445，P=0.020）；彈性成像評分法診斷TMC的靈敏度（73.53%）與改良TI-RADS分級法（94.12%）的差異有統計學意義（χ2=10.628，P=0.001）。

3 討論

近年來，隨著業界對超聲檢查作為甲狀腺疾病首選檢查方式的普遍認可[4]，以及超聲技術、設備的不斷發展，甲狀腺結節（尤其是最大直徑≤10mm的小結節）的檢出率呈逐年上升趨勢。同時，甲狀腺癌發病率的上升幅度也十分顯著，居所有癌癥之首。

TMC是最大直徑≤10mm，無論是否存在區域淋巴結轉移或遠隔臟器轉移的甲狀腺惡性腫瘤。在1988年WHO對甲狀腺癌明確分類之前又稱為隱灶癌，是分化相對較好、惡性程度相對較低的惡性腫瘤[5]。TMC患者以青年女性最多見，任何年齡段均可發生，病理以乳頭狀癌為主，少數為髓樣癌或濾泡樣癌[6]。對于TMC的發病率，不同學者報道的差異較大，這可能與檢測方法不同及人種差異等因素有關；Kakkos等[7]曾報道TMC的尸檢檢出率高達35.6%；Sahin等[8]報道在最大直徑＜10mm的甲狀腺結節中，惡性檢出率達到21%；Bo等[9]研究發現最大直徑＜10mm的甲狀腺結節的惡變率(19.7%)明顯高于最大直徑＞10mm的甲狀腺結節（7.8%)，說明結節的大小與惡變程度有關。因此，如何提高TMC的早期診斷率一直是業界關注的焦點。

在常規二維超聲檢查中，由于TMC具有較高的復雜性，與較大的甲狀腺癌聲像圖無明顯差異，且存在“同圖異病”、“同病異圖”的現象，給術前診斷帶來了很多的困難。由于不同學者[2,10]提出的TI-RADS方案均有細小差別，且此診斷標準各級之間也存在一定的重疊，目前仍無統一的TI-RADS分級標準。本研究中TI-RADS分級方法檢測TMC的靈敏度、特異度、準確度、陽性似然比分別為80.88%、71.43%、76.92%、2.8。TMC檢出的靈敏度雖較高，但仍存在一定的誤診病例。筆者分析主要有以下幾方面因素：（1）由于TMC的形態多樣化，且部分結節較小，受超聲診斷儀分辨率的影響，結節內部結構不能完全顯示，造成一定的誤診；（2）TI-RADS分級方法仍不成熟，至今沒有統一的標準，對結節的定性存在一定的局限性。

彈性成像技術是通過結節的彈性應變測試來判斷結節的良、惡性，避免了穿刺定性造成的損傷，是非侵入性定性診斷方法。該技術自1991年Ophir等[11]首次提出以來，該技術得到飛速發展，近年來在甲狀腺結節診斷方面，并取得了一定的效果[12]。在本組患者中，彈性成像評分法檢查TMC的靈敏度、特異度、準確度、陽性似然比分別為73.53%、65.31%、70.09%、2.1，TMC檢出的靈敏度明顯低于TI-RADS分級法，考慮主要原因如下：（1）彈性成像技術易受結節周邊條件的影響，當結節內有鈣化、機化或出血，結節周邊有骨或器官、大血管組織時，對彈性成像評分結果影響較大；（2）檢查者實施機械壓力的方式強度無法保持一致性，使得彈性成像評分法的重復性較差，使結果中靈敏度的不穩定性增加。

TI-RADS分級法與彈性成像評分法在檢查TMC的靈敏度上，兩者差異無統計學意義（P＞0.05），而改良TI-RADS分級方法是在原始TI-RADS分級方法的基礎上結合彈性成像評分法的，此方法檢查TMC的靈敏度、陽性似然比分別為94.12%、4.2，明顯高于TI-RADS分級法及彈性成像評分法。改良TI-RADS分級法與TI-RADS分級法及彈性成像評分法在檢查TMC的靈敏度的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。筆者還發現，通過改良TI-RADS分級法，彈性成像評分法可以對TI-RADS分級法進行局部的修正，使其更接近于病理的結果，對于提高TI-RADS分級檢查TMC的靈敏度提高意義較為明顯。

改良TI-RADS分級法對于TMC的早期診斷價值明顯高于單純TI-RADS分級法與彈性成像評分法，具有一定的臨床意義。但此診斷方法還處于試驗性階段，對分級標準的判定仍有一定的偏差，使得改良TI-RADS分級法存在一定的局限性；另外，由于研究病例數量相對較少，誤差難以避免，需要再行大樣本實驗數據來驗證改良TI-RADS分級法的有效性。

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TI-RADS classification combined with ultrasound elastography in diagnosis of thyroid microcarcinoma

Objective To compare thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)classification,ultrasound elastography(UE)and TI-RADS combined with UE(improved TI-RADS) in diagnosis of thyroid microcarcinoma(TMC)．Methods Seventy one patients with thyroid nodules underwent surgical resection and the removed 117 nodules were diagnosed histopathologically．With histopathological diagnosis as gold standard the diagnostic value of TI-RADS classification,UE score and improved TI-RADS for thyroid microcarcinoma was compared in terms of sensitivity,specific,positive likelihood ratio．Results The sensitivity,specificity and positive likelihood ratio of TI-RADS in diagnosis of TMC were 80．88%,71．47%and 2．8 respectively;those of UE were 73．53%,65．31%and 2．1 respectively;and those of improved TI-RADS were 94．12%,77．55%and 4．2 respectively(P＜0．05)．Conclusion Combination of TI-RADS classification with UE score has better diagnostic value for thyroid microcarcinoma than the single method．

Thyroid microcarcinoma Thyroid imaging reporting and data system Ultrasound elastography

2014-08-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫學高等專科學校科研基金項目（2011XZB04）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院超聲科

陳麗羽，E-mail：chenly787@zjcc.org.cn