阿托品試驗聯合動態心電圖用于膽道疾病術前檢查的體會

樊 玲，殷 慧，張玉紅，李麗萍

膽道疾病是嚴重危害國人健康的重要疾病，也是臨床中的常見疾病，手術治療是膽道疾病的主要治療手段。 竇性心動過緩是膽道疾病術前檢查時常見的心電圖表現，阿托品試驗是鑒別竇性心動過緩是否為病態竇房結綜合征 （sick sinus syndrome,SSS）的常用方法之一，其機制是消除迷走神經對竇房結的抑制作用，該方法操作簡便，安全性好。 然而，我們在臨床工作中發現：膽道疾病患者中阿托品試驗的假陽性率較高。 因此，本研究擬觀察膽道疾病患者阿托品試驗假陽性的發生率，并探索膽道疾病合并SSS 的有效鑒別手段。

1 資料與方法

1.1 病例納入和標準 納入標準：（1）我院2011年1 月～2012 年3 月收治的膽道疾病患者；（2）心臟超聲檢查排除器質性心臟病；（3） 常規心電圖檢查提示心動過緩并完成阿托品試驗；（4） 服用可能影響心率的藥物患者，需停藥5 個半衰期以上。 排除標準：（1） 阿托品試驗陽性后未行動態心電圖檢查者；（2）患有青光眼、前列腺肥大等禁忌證。

1.2 病例資料 共納入符合條件的患者116 例，其中男性92 例，女性24 例；年齡22～77（51.2±18.5）歲；阿托品試驗陽性進一步行序貫24 h 動態心電圖檢查30 例，其中男性16 例，女性14 例。

1.3 阿托品試驗方法 試驗前測量患者體重，根據體重計算所需的阿托品的劑量（一般取0.03 mg/kg，最大≤2 mg）。 用藥前患者取平臥位， 手控記錄12導聯心電圖4～6 個心動周期。 取計算劑量的阿托品加2 ml 生理鹽水稀釋， 于1 min 內靜脈推注完畢。分別于用藥后1、3、5、7、10、15、30 min 描記心電圖，以觀察心率、心律的變化及不良反應情況。 注射后一般2～3 min 時心率最快。 阿托品試驗結果判斷標準：陽性：靜脈注射阿托品后，全部觀察時間內最高心率≤90 次/min，或發生心律失常(出現交界性逸搏心率或交界性心律持續存在、心房顫動、房室傳導阻滯)。 陰性：全部觀察時間內最高心率＞90 次/min，且未出現心律失常。

1.4 動態心電圖檢查 對阿托品試驗陽性患者，于試驗結束1 h 后行24 h 動態心電圖檢查， 采用深圳博英公司BI9800 動態分析系統記錄12 通道波形，SSS 診斷標準為[1]：（1）嚴重的竇性心動過緩，24 h內平均心率≤50 次/min，患者描述為運動狀態時心率不能增快；（2）反復發生的竇性停搏，長R-R 間期不是竇性R-R 間期的整數倍，最長的R-R 間期＞2 s；（3）頻發的竇房傳導阻滯；（4）心動過緩與心動過速交替出現（慢- 快綜合征），心動過緩為竇性心動過緩，心動過速為室上性心動過速、心房顫動或撲動，心動過速終止時出現長的竇性停博（長R-R 間期＞2 s），以后恢復緩慢的竇性心律；（5）出現不同程度的房室傳導阻滯或室內傳導阻滯；（6） 反復出現房性或交界性逸搏心律；（7）房顫、房撲伴房室傳導阻滯時，R-R 間距＞1.6 s，并反復發生3 次以上，心室率為30～50 次/min。

2 結果

2.1 阿托品試驗 試驗中有19 例計算用藥量＜2 mg，給藥3 min 后，心率在85～89 次/min；將用藥量追加至2 mg 后，12 例最高心率＞90 次/min， 但仍有7 例最高心率＜90 次/min。 在本組116 例中，陰性86 例，陽性30 例，阿托品試驗陽性率為25.9%。 阿托品試驗陽性患者中， 年齡＞60 歲者有10 例，占33.3%。

2.2 動態心電圖檢查 30 例阿托品試驗陽性患者行24 h 動態心電圖監測，其中11 例24 h 總心搏數＞80 000 次，最大心率＞90 次/min，排除陽性結果；4 例24 h 總心搏數＜80 000 次，最大心率＜90次/min，平均心率≤50 次/min；6 例交界性逸搏及逸搏心律， 逸搏心率為40～58 次/min；3 例竇性停搏，最長R-R 間期2.0～5.8 s；3 例陣發性房顫，房顫終止后有長R-R 者2 例，R-R 為2.9～4.3 s；2 例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，1 例Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導阻滯。阿托品試驗假陽性率36.7%。

3 討論

手術治療是目前膽道疾病的重要治療手段，竇性心動過緩是膽道疾病術前檢查時常見的心電圖表現，SSS 是外科手術的禁忌證，因此，鑒別竇性心動過緩是否為SSS 所致顯得非常重要。 阿托品試驗是鑒別竇性心動過緩的常用方法， 該方法操作簡便，安全性好。 然而，臨床發現，膽道疾病患者中，阿托品試驗常出現假陽性。 通過本研究發現，膽道疾病患者阿托品試驗假陽性率為36.7%。分析原因是：支配膽道系統、心臟的神經存在交叉，膽囊、膽管主要受T4-9脊髓神經支配， 心臟主要受T2-8脊髓神經支配，兩者在T4-5脊髓神經處存在交叉，并在T5-8重疊。 當膽道系統有慢性炎癥刺激、膽總管內壓力增高時， 可以通過交叉的T4-5神經反射作用于心臟，誘發心臟活動失調。 膽道系統慢性感染時，細菌產生的內毒素及心臟抑制因子、 血液膽紅素及膽酸濃度增高，均可引起迷走神經興奮；興奮的迷走神經直接影響心臟的節律和速率， 削減阿托品對心臟的作用， 從而導致這類患者容易出現阿托品試驗假陽性。

需要注意的是，由于受竇性過緩的程度以及患者藥物敏感程度差異等因素的影響，導致抑制迷走神經張力程度不同，完全阻斷迷走神經所需的阿托品劑量不同，如青壯年、體力勞動者、高原生活者，其迷走神經亢進表現突出。 阿托品敏感性低者易產生假陽性，按0.03 mg/kg 給藥，不能完全阻斷迷走神經。 如本組有19 例用藥不足2 mg，給藥3 min 后，心率在85～89 次/min； 將用藥量追加至2 mg 后，12例心率＞90 次/min。 而老年患者對阿托品敏感度可能更高。

阿托品試驗是鑒別SSS 的簡單、易行、安全的方法，但近年國內外對阿托品試驗誘發各種心律失常及嚴重的不良反應時有報道[2-3]，加之膽道疾病患者阿托品試驗假陽性率較高，SSS 早期的心動過緩常間歇出現，且持續時間短暫，普通心電圖不易發現。 而動態心電圖通過24 h 全面完整的記錄，為診斷提供了準確可靠的依據。除查明患者24 h 最快及最慢的心率外，還可查出是否有短的陣發性室上性心動過速或房顫，更重要的是查明最長R-R 間隔是多少，若長達2.0～3.0 s 可確診為SSS。 因此建議，對年老、體弱及行動不便疑為病竇的患者，應首選動態心電圖檢查。 但部分患者SSS 的早期發作具有間歇性的特點，因此，單用動態心電圖檢查可能存在假陰性結果，且動態心電圖所需時間較長，成本較高。 本研究認為，一般情況下，應先選擇阿托品試驗結合動態心電圖檢查篩查膽道疾病患者是否合并SSS；若阿托品試驗出現陽性，需進一步行動態心電圖檢查進行甄別，可更加準確地鑒別是否合并SSS。

綜上，膽道疾病患者阿托品試驗對篩查SSS 有重要意義，但因為疾病本身的特殊性和檢查的局限性，阿托品試驗假陽性率較高。 在阿托品試驗基礎上行動態心電圖序貫檢查，能排除阿托品試驗的假陽性。 因此，心電圖-阿托品試驗- 動態心電圖監測序貫檢查，可為臨床準確診斷膽道疾病患者是否合并SSS 提供更有力的電生理依據，指導診療方案的選擇。

[1] 郭繼紅.心電學[M].北京：人民衛生出版社,2002：377-399.

[2] 王福軍，慈書平.阿托品試驗致嚴重心血管不良反應[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（34）：8553-8554.

[3] 田君華，蔣勇，王福軍，等.阿托品試驗誘發室性期前收縮及短陣室性心動過速1 例[J]. 實用心電學雜志,2009,18(1)：66.