Valsalva 視網膜病變的手術治療

劉聰慧，劉惠莉，劉愛琴，李明德，劉少山

Valsalva 視網膜病變首先由Duane 于1972 年報道[1]，是因任何原因的用力：如咳嗽、用力擤鼻涕、舉重、分娩、用力吹奏樂器、大便用力等原因，致胸腔或腹腔突然壓力增高，從而導致眼內靜脈壓突然增高，使黃斑中心周圍表淺層毛細血管破裂而引起視網膜前出血， 可發生于完全健康的眼球或伴有視網膜血管病變的眼球，多單眼發病，也可有雙眼發病[2]。 本病臨床報道較少， 而針對本病的治療方法有藥物、激光、手術等。 隨著玻璃體切割技術的飛速發展，筆者認為對于本病手術時機的把握、選擇尤為重要。本文將收治的該病患者的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013 年3 月～2014 年3 月我科收治Valsalva 視網膜病變患者共4 例(5 只眼)，均為男性，年齡20～32 歲，平均26 歲。

1.2 治療方法 其中1 只眼因出血少， 采用保守治療。 另外4 只眼出血較多，采用標準23G 三通道閉合式玻璃體切除術，切除玻璃體，行內界膜切開并剝除，抽吸積血。

1.3 觀察指標 分別在術后3、6、12 個月，囑患者門診隨訪復查，檢查最佳矯正視力、眼壓，并觀察記錄并發癥發生情況。

2 結果

保守治療的1 只眼，2 w 后出血即完全吸收。 手術治療的4 只眼，術后第1 d，最佳矯正視力由術前的指數或手動提高到0.1～0.5；術后1 w 最佳矯正視力均在0.6 以上， 術后1 個月最佳矯正視力均穩定在0.6 以上；隨訪至術后3～12 個月仍維持穩定。 隨訪期內均未見眼壓升高、晶狀體渾濁、視網膜脫離、黃斑前膜等并發癥。

典型病例：患者男性，30 歲，因“左眼視力下降、視物遮擋感3 d”就診。 發病10 d 前，于海拔4300 m高源地區下蹲搬重物， 當時無眼部及全身不適；3 d前無明顯誘因出現左眼視物模糊， 視物遮擋感，遂來我院就診。 否認全身病史，雙眼近視，平素佩戴眼鏡。 眼部檢查：Vod 0.3 （矯正0.8），Vos 0.01 （矯無助）； 雙眼前段檢查未見異常； 眼底檢查如圖1 所示：雙眼視網膜片狀、線狀出血，左眼后極部網膜前湖狀出血，約10 PD 大小，余未見異常。 入院后全身輔助檢查未見異常。 給予改善循環、利水消腫藥物治療。 治療2 w 后，右眼出血已吸收，左眼視網膜片狀出血完全吸收，后極部網膜前出血病灶減小（圖2）；治療3 w 后，左眼出現機化（圖3）；左眼保守治療1 個月后，機化進一步擴大，有前膜樣改變，出現黃斑前膜（圖4），視功能無恢復。 排除手術禁忌證后，行左眼玻璃體切割術，術中切開內界膜，抽吸積血。 術后半年左眼視網膜無出血灶，黃斑區結構正常，病情無反復（圖5）。

圖1 入院時檢查雙眼情況

圖2 保守治療2 w 后眼底情況

圖3 保守治療3 w 后眼底情況

圖4 保守治療1 個月后眼底情況

圖5 術后半年眼底情況

3 討論

Valsalva 視網膜病變的實質即在Valsalva 動作發生時，由于靜脈系統壓力的突然升高而導致視網膜毛細血管自發性破裂出血。 大多數患者無明顯癥狀或癥狀輕微, 而當出血量較大時， 常出現大片的內界膜脫離及內界膜下積血, 而且好發于黃斑部（圖1），可造成顯著的視力下降。OCT 的典型表現為出血緊貼在內界膜下，且病灶處內界膜與正常視網膜內界膜相連呈一高反射條帶（圖1）。

針對Valsalva 視網膜病變的治療， 根據病程長短、出血量的多少、出血部位的不同，可采用藥物保守治療、激光治療及玻璃體手術治療，臨床上均有報道。 Chapmarr 等[3], Konstantinos 等[4]報道，即使有大量出血，亦可緩慢自行吸收而不留后遺癥。 有學者報道[5-9]，可采用Nd：YAC 激光擊破內界膜，將積血引流至玻璃體腔，從而使患者中心視力得以迅速提高，引流入玻璃體腔內的積血也可較快吸收。 然而對于出血灶下界位于黃斑中心凹500 μm 內者，屬于激光治療的禁忌，若于出血灶上方邊界行激光治療，則不利于積血的引流。故Nd：YAG 激光只適用于新鮮的出血，血液凝固后無效[6]，同時Nd：YAG 激光治療亦有可能產生負向效果，如黃斑裂孔[10]。

本研究典型病例的雙眼病變程度不同，先采用保守治療，其右眼出血吸收較快，而左眼因出血多，吸收速度緩慢， 且保守治療后期出現黃斑前膜增生，同Xie 等[11]報道的相同。如果任其繼續發展就可能出現黃斑裂孔、視網膜脫離，視功能將永久不能改善，故采用手術治療，術后3 w 即明顯好轉，隨訪1 年無復發，且矯正視力有提高。 由此可見，針對出血量多的Valsalva 患者， 治療方式的選擇是非常關鍵的。

本研究通過觀察4 例5 只眼Valsalva 視網膜病變的療效，認為對于出血量少者，保守治療效果明確；而對于出血量較多、保守治療效果不好者，宜采用玻璃體切割術治療，可徹底清除積血，迅速地恢復視力，有效縮短患者的病程，盡早恢復患者的日常生活，減少并發癥的發生，與雷少波等[12]的臨床報道相同。

綜上，針對出血量較大的Valsalva 視網膜病變，出血病程達2 w 時，應優先考慮行玻璃體手術治療，剝除內界膜，徹底清除積血，防止因保守治療后期形成黃斑前膜，牽拉視網膜、血管而導致視網膜裂孔、出血及玻璃體出血，從而有效預防視網膜脫離、裂孔及玻璃體積血的發生， 并可以迅速恢復視力，改善視功能，提高生活質量。 但因本次臨床觀察例數少，需進一步擴大樣本，深入研究。

[1] Duane TD. Valsalva hemorrhagic retinopathy [J]. Trans Am Ophthalmol Soc,1972, 70： 298-313.

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[5] Rennie CA, Newman DK, Snead MP, et al. Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage [J]. Eye,2001,15：519-524.

[6] Ulhig MW, Mangouritsas G, Rothbacher H, et al. Long term results after drainage of premacular subhyaloid haemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd：YAG laser [J]. Arch Ophthalmol,1998,116：465-1469.

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[11] Xie ZG, Yu SQ, Chen X, et al. Macular hole secondary to Valsalva retinopathy after doing push-up exercise [J]. BMC Ophthalmol, 2014,12(14)：98.

[12] 雷少波,唐羅生,朱曉華,等.Valsalva 視網膜病變的玻璃體手術治療[J].國際眼科雜志,2008,8(7)：1469-1470.